前列腺癌根治性放療后生化復(fù)發(fā)的應(yīng)對(duì)策略

李益飛 綜述 郭劍明 審校

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032)

放療是局限性前列腺癌較常用的根治性治療方法。前列腺根治性放療可選擇外放射治療(external beam radiotherapy，EBRT)及近距離照射治療。根治性外放療或粒子種植治療后約20%～50%的病人會(huì)出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)［1］，放療后前列腺癌局部穿刺所證實(shí)的復(fù)發(fā)率為25% ～94%，前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)可以較臨床復(fù)發(fā)提前3～5年［2，3］。生化復(fù)發(fā)是指放療后PSA值降至最低點(diǎn)后連續(xù)3次PSA值升高，復(fù)發(fā)的確切時(shí)間是PSA最低值與第一次升高時(shí)間的中點(diǎn)［4］。新的定義為放療后PSA升高超過PSA最低值2 ng/ml或2 ng/ml以上［5］。部分患者會(huì)出現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移，使挽救性治療效果較差，而對(duì)于僅局部復(fù)發(fā)的病人，局部挽救性治療可取得較好的療效。目前臨床上對(duì)于根治放療后生化復(fù)發(fā)的患者無規(guī)范化的治療方案，主要有觀察等待治療、挽救性根治性切除、挽救性近距離照射治療、內(nèi)分泌治療、挽救性冷凍治療、高能聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)等。不同臨床特點(diǎn)的患者應(yīng)接受不同的治療方案。本文就放療后生化復(fù)發(fā)患者不同的治療方案及其療效綜述國內(nèi)外的文獻(xiàn)。

1 根治性放療后局部復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)及預(yù)后

1.1 臨床特點(diǎn)

具有低危臨床特點(diǎn)，如PSA＜10 ng/ml，穿刺活檢Gleason評(píng)分≤6，腫瘤臨床分期為T1c或T2a，這些病人隱匿性微小轉(zhuǎn)移的可能性較小;而對(duì)于Gleason評(píng)分≥8分，臨床腫瘤分期≥T2c，PSA＞20 ng/ml，PSA復(fù)發(fā)的時(shí)間較短者，轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，病死率是低危性前列腺癌的14倍［6］。

1.2 PSA 動(dòng)態(tài)參數(shù)

PSA速率(PSA velocity，PSAV)可作為預(yù)測腫瘤相關(guān)死亡率的指標(biāo)。D’Amico等［7］報(bào)道，即使是低危性前列腺癌，若 PSAV ＞2 ng·ml－1·年－1，則其 7年腫瘤相關(guān)死亡率為19%;而當(dāng) PSAV≤2 ng·ml－1·年－1，則 7 年的死亡率為 0。Berger 等［8］報(bào)道，PSAV ＞2 ng·ml－1·年－1的腫瘤相關(guān)死亡率為PSA 速率≤2 ng·ml－1·年－1的 24 倍，因此，當(dāng)PSAV ＞2 ng·ml－1·年－1時(shí)，不適于挽救性根治性切除。

1.3 PSA復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔

很多認(rèn)為PSA復(fù)發(fā)距根治放療的時(shí)間間隔＜1年可作為一個(gè)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測因素，但時(shí)間間隔＞3年的病人比較適合于局部挽救性治療［9］。

1.4 PSA 倍增時(shí)間

Zagars等［10］觀察到PSA倍增時(shí)間(PSA-DT)＜8個(gè)月者7年的轉(zhuǎn)移率為54%，而當(dāng)PSA-DT＞8個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)移率為7%。因此，PSA-DT＞8個(gè)月者比較適合于局部挽救性治療，最好＞12個(gè)月。

1.5 挽救性治療前PSA值

Izawa等［11］報(bào)道，挽救性治療前 PSA ＜10 ng/ml與PSA≥10 ng/ml相比，5年的無瘤生存率分別為57%及23%，9個(gè)月的PSA無復(fù)發(fā)率分別為86%與42%。

1.6 影像檢查

由于PSA復(fù)發(fā)較臨床復(fù)發(fā)提前了7年，所以影像檢查如骨掃描、骨盆MRI、腹部 CT的檢出率較低［10］。哈佛醫(yī)學(xué)院的 Harisinghani等［12］指出，高分辨的MRI聯(lián)合嗜淋巴細(xì)胞的超順磁性納米顆粒(靜脈注射2.6 mg/kg)對(duì)于有病理性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的敏感性達(dá)到90.5%，而傳統(tǒng)的MRI則僅35%，但目前這項(xiàng)技術(shù)還未進(jìn)入臨床。

1.7 穿刺

挽救性治療前經(jīng)直腸前列腺穿刺可用于Gleason評(píng)分，但由于放射所導(dǎo)致的組織病理的損傷與腫瘤的高級(jí)別的病變相似，因此可能會(huì)導(dǎo)致Gleason評(píng)分不準(zhǔn)確或假陽性結(jié)果，與穿刺活檢的時(shí)間也具有一定的相關(guān)性，臨床上約30%的活檢來自于放療后1年，但在24～30個(gè)月時(shí)則會(huì)轉(zhuǎn)為穿刺陰性［13］。

2 根治性放療后生化復(fù)發(fā)的治療

前列腺癌外放射治療具有悠久的歷史，優(yōu)點(diǎn)是療效好、方便、快捷，主要適用于局限性及局部進(jìn)展性前列腺癌。缺點(diǎn)是療程時(shí)間長(＞8周)。根據(jù)前列腺癌的侵襲情況選擇照射的范圍:若無外侵犯，照射局限于前列腺體，或是擴(kuò)大照射范圍包括前列腺周圍組織、精囊、盆腔淋巴結(jié);若有外侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移，需行全骨盆照射［14］。三維適形放療(3D-CRT)能使放療照射范圍更精確地定位于前列腺，從而減少放射的不良反應(yīng)，可增加放療的劑量［15］。而實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下前列腺近距離照射在前列腺及周圍組織永久性地植入多粒放射源，可提高前列腺的局部劑量，減少對(duì)膀胱及直腸的放射損傷。大樣本的回顧性對(duì)比分析結(jié)果［16］顯示，近距離照射治療與根治性手術(shù)或是大劑量的外放射治療的療效相同。外放射治療及近距離照射治療后的生化復(fù)發(fā)率為25%～40%［17］。前列腺癌根治性放療生化復(fù)發(fā)的挽救性治療方法包括根治性切除術(shù)、挽救性放療、內(nèi)分泌治療、冷凍治療、HIFU(比較適合于首次復(fù)發(fā)的治療)。

2.1 觀察等待治療

適應(yīng)證:低危性前列腺癌患者(PSA≤10 ng/ml，Gleason 評(píng)分≤6，臨床分期≤T2a)，在根治性放療生化復(fù)發(fā)的早期，且PSA上升緩慢［18］。

2.2 挽救性根治術(shù)

挽救性根治性切除術(shù)在早期復(fù)發(fā)的應(yīng)用增多，Sanderson等［19］報(bào)道挽救性根治術(shù)后10年腫瘤相關(guān)生存率可達(dá)72%，且腫瘤切緣陰性的病人有較好的生存率，挽救性根治性切除若在放療后復(fù)發(fā)的早期采用是可治愈的治療方案，且不需要加用雄激素剝奪治療?；仡櫺苑治鼋Y(jié)果［20］顯示，對(duì)于放療抵抗局部復(fù)發(fā)的前列腺癌，挽救性根治性切除是一種比較有效且安全的治療方法，隨訪中位時(shí)間30個(gè)月(8～102個(gè)月)的無生化復(fù)發(fā)的生存率可達(dá)到77.8%。但根治性放療后復(fù)發(fā)的病人僅有25%予挽救性根治性切除，主要因?yàn)槭中g(shù)難度大，且會(huì)大大增加術(shù)后尿失禁、尿路梗阻、勃起功能障礙及直腸損傷的并發(fā)癥發(fā)生率。

適應(yīng)證［14］:預(yù)期壽命 ＞10年;臨床分期≤T2期;放療后前列腺活檢Gleason評(píng)分＜7分;挽救術(shù)前PSA＜10 ng/ml。國內(nèi)推薦開放式恥骨后前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，有條件的可開展機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，而腹腔鏡是近年來發(fā)展的新技術(shù)，療效與開放性手術(shù)類似，損傷小，解剖清晰，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，據(jù)一臨床研究分析(n=36)［21］，Gleason評(píng)分7 分35 例，8 分1 例，PSA 為3.5～29 ng/ml，臨床病理為T1～T2期，隨訪時(shí)間2～44個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15.5月，腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥約為8%(3/36)，術(shù)后早期尿控并發(fā)癥的發(fā)生率為28%(10/36)，97.2%(35/36)未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3 挽救性冷凍治療

這項(xiàng)技術(shù)最早于1960年由Gonder等介紹，由于并發(fā)癥發(fā)生率較高而未投入使用，1990年由于Onik對(duì)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的闡述，使冷凍可視化及便于操控，而使前列腺癌的治療較為安全［22］。放療后生化復(fù)發(fā)的病人進(jìn)行挽救性冷凍治療時(shí)間尚未確定，很多放射腫瘤學(xué)家認(rèn)為在放療后的18個(gè)月PSA呈現(xiàn)波動(dòng)狀態(tài)，粒子種植治療后病人出現(xiàn)PSA波動(dòng)現(xiàn)象，可能是局部前列腺炎癥，所以建議挽救性冷凍治療的時(shí)間最好于根治性放療后18個(gè)月［23］。Katz等［24］建議:①因放療使前列腺與直腸前壁粘連，挽救性冷凍治療前加用3個(gè)月的激素治療可減小前列腺體積，增加直腸前壁與前列腺間的間隙，而便于操作，若此間隙＜5 mm，則會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。②治療中，可以經(jīng)膀胱鏡于尿道外括約肌處放置熱電偶，使治療中括約肌的溫度＞15℃，可降低尿失禁的發(fā)生率。③術(shù)后繼續(xù)尿道保溫2 h可減少尿道上皮脫落，減少尿潴留、尿失禁、疼痛的發(fā)生率。挽救性冷凍治療的預(yù)后與治療前Gleason評(píng)分、PSA值、臨床分期、PSA倍增時(shí)間有關(guān)。Anderson癌癥中心對(duì)131例(1992～1995年)進(jìn)行研究［11］，隨訪的中位時(shí)間為57個(gè)月，PSA復(fù)發(fā)的指標(biāo)為超過PSA最低值2 ng/ml。挽救性冷凍治療前Gleason評(píng)分≤8分，5年腫瘤相關(guān)生存率為87%;而Gleason評(píng)分9～10的則為63%。冷凍治療前PSA≤10 ng/ml，5年的無瘤生存率為57%;而 PSA＞10 ng/ml時(shí)為23%。根治性放療前病理分期為T1和T2期，5年腫瘤相關(guān)生存率及無瘤生存率分別為92%及90%;而為T3或T4期時(shí)則分別為72%及69%。一個(gè)回顧性研究顯示［2］挽救性冷凍治療前PSA-DT≤16個(gè)月及PSA＞10 ng/ml與挽救性治療后生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但不能預(yù)測腫瘤相關(guān)死亡率。從已報(bào)道的數(shù)據(jù)分析，冷凍治療的5年無生化復(fù)發(fā)率較根治性治療低了50% ～60%，但由于數(shù)據(jù)間的預(yù)測因素不同，無法比較兩種治療的療效，數(shù)據(jù)明顯的差異可能是腺體殘留所導(dǎo)致，挽救性冷凍治療能治愈的可能性較小，且挽救性冷凍治療前臨床證實(shí)為激素非依賴性的前列腺癌較激素敏感性的死亡率高［25］。

2.4 挽救性近距離照射治療

根治放療后生化復(fù)發(fā)的病人，近距離放療是一種較好的治療方法，相對(duì)于根治性切除術(shù)損傷較小，比內(nèi)分泌治療更具有治愈潛能。挽救性近距離放療的選擇因素包括:①穿刺組織病理證實(shí)的局部復(fù)發(fā)，并無臨床或影像學(xué)提示的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②IPSS評(píng)分＜20分;③預(yù)期壽命＞5～10年;④外放療后腫瘤清除的間歇期 ＞2年;⑤Gleason評(píng)分 ＜6分，PSA＜10 ng/ml;⑥挽救性治療前PSA倍增時(shí)間＞6～9個(gè)月。選擇合適的病人進(jìn)行治療才能取得更好的療效。梅奧醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了49例臨床研究［26］，生化復(fù)發(fā)的定義為連續(xù)2次血清PSA升高，隨訪的中位時(shí)間為64個(gè)月，3年及5年的生化控制率分別為48%及34%，多變量分析顯示，在挽救性治療后的PSA的最低值＜0.5 ng/ml是治療后生化復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。美國California大學(xué)進(jìn)行了大劑量挽救性近距離放療療效的評(píng)估［27］，生化復(fù)發(fā)是采用1997年美國放射治療及腫瘤學(xué)會(huì)(American society for therapeutic radiology and oncology，ASTRO)的定義，即 PSA 連續(xù)3次升高，樣本量為21，結(jié)果顯示2年生化控制率為89%。并發(fā)癥:黃毅等［28］報(bào)道89例125I植入術(shù)后的直腸并發(fā)癥，主要有大便次數(shù)增加、里急后重、黏液樣便、便血、直腸損傷、潰瘍，嚴(yán)重的出現(xiàn)尿道直腸瘺，與放射劑量相關(guān)，放射性直腸炎及尿道直腸瘺的發(fā)生率分別為17.9%(16/89)及2.2%(2/89)，放射性直腸炎首選觀察等待及對(duì)癥治療，可取得較好的療效，而尿道直腸瘺則應(yīng)行積極處理，降低死亡率。

2.5 內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療在PSA復(fù)發(fā)且可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人中應(yīng)用較多，治療方法有手術(shù)去勢(shì)、黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a)、聯(lián)合雄激素阻斷(combined androgen blockade，CAB)治療，但這些治療方式都非治愈性的，不良反應(yīng)較大，且治療過程中可能出現(xiàn)雄激素抵抗，間歇性雄激素阻斷能減少藥物不良反應(yīng)且能延長雄激素抵抗出現(xiàn)的時(shí)間［29］。雄 激 素 剝 奪 治 療 (androgen deprivation therapy，ADT)是放療后復(fù)發(fā)最常用的姑息性的治療措施，其目的是緩解癥狀，但并發(fā)癥較多，如骨折及代謝綜合征，從而增加病死率［30］。放療后復(fù)發(fā)的病人在出現(xiàn)臨床癥狀前是否應(yīng)采用ADT還仍未明確，因?yàn)閺纳瘡?fù)發(fā)到臨床進(jìn)展仍有很長的時(shí)間，很多內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為，對(duì)于長期ADT治療的病人，需要通過治療相關(guān)生存率評(píng)估內(nèi)分泌治療對(duì)生活質(zhì)量的影響。關(guān)于抗雄激素治療在前列腺癌中的應(yīng)用，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofClinical Oncology，ASCO)發(fā)表了轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、進(jìn)展性前列腺癌的激素治療的循證應(yīng)用指南［31］，主要概括激素在前列腺癌治療中的五個(gè)方面:①復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及進(jìn)展性前列腺癌的首次激素治療方案:2004年及2007年ASCO發(fā)表的激素應(yīng)用循證治療指南中通過文獻(xiàn)分析比較，手術(shù)去勢(shì)是一個(gè)較為簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，術(shù)后癥狀緩解較快，但會(huì)給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。而LHRH-a與手術(shù)去勢(shì)療效相當(dāng)，但花費(fèi)較貴且治療后可逆轉(zhuǎn)，己烯雌酚(DES)在一小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究中總生存率與手術(shù)去勢(shì)相同，但即使小劑量(口服1 mg/d)使用，并發(fā)癥(如心血管及血栓形成等)的發(fā)生率仍較高，推薦雙側(cè)睪丸切除術(shù)或LHRH-a的藥物去勢(shì)作為首選的激素治療方案，而DES不推薦作為一線治療方案。②藥物抗雄激素治療與去勢(shì)(藥物或手術(shù)):2004及2007年激素應(yīng)用的指南中通過Meta分析比較［32］，非類固醇類的抗雄激素藥物單一治療后的生存率與去勢(shì)相同，且不良反應(yīng)小，對(duì)性欲及體力活動(dòng)影響較小，而類固醇類的抗雄激素藥物比LHRH-a治療后進(jìn)展更快，推薦非類固醇類抗雄激素藥物或許可替代去勢(shì)治療。而類固醇類的抗雄激素藥物不推薦單獨(dú)治療。③聯(lián)合雄激素阻斷(CAB)與去勢(shì):2004年ASCO所發(fā)表的指南中［33］，CAB能顯著提高生存率，但這僅限于統(tǒng)計(jì)結(jié)果，而實(shí)際臨床治療中仍不明確，僅限于服用非類固醇類抗雄激素藥物且隨訪時(shí)間超過5年的病人才顯示出好的生存率，但泌尿生殖系統(tǒng)、眼及血液系統(tǒng)的并發(fā)癥明顯升高。LHRH-a聯(lián)合非類固醇類抗雄激素藥物的治療與手術(shù)去勢(shì)相比，大大提高了質(zhì)量調(diào)整生存率(quality-adjusted survival)，但也明顯增加治療的費(fèi)用。推薦具體治療時(shí)需要醫(yī)生與病人協(xié)商，非類固醇類抗雄激素藥物與手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì)合用，對(duì)總生存率(overall survival，OS)影響較小，且增加藥物的不良反應(yīng)。而2007年ASCO發(fā)表的關(guān)于激素應(yīng)用的循證指南中［31］，通過最新發(fā)表的文獻(xiàn)分析，非類固醇類抗雄激素藥物(NSAA)聯(lián)合手術(shù)或藥物(LHRH-a)可大大提高患者整體生存率，但增加治療的不良反應(yīng)，比卡魯胺相比于其他抗雄激素藥物具有方便(每日一次，口服)且胃腸道及眼科方面不良反應(yīng)較小的優(yōu)點(diǎn)，但昂貴。一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中［34］，患者隨機(jī)分配到比卡魯胺或安慰劑組，比較局部進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性前列腺癌的比卡魯胺(80 mg，口服，每日一次)的CAB方案與安慰劑的療效，隨訪中位時(shí)間為15個(gè)月，隨訪過程中CAB組的疾病進(jìn)展率比安慰劑組下降了54%，推薦應(yīng)該考慮CAB的治療方案。比卡魯胺治療的生存率與其他NSAA相似，但由于其治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，因此推薦比卡魯胺的CAB治療方案。④早期與晚期ADT:早期的LHRH-a治療可明顯提高10年無疾病進(jìn)展生存率(progressionfree survival，PFS)，在癥狀出現(xiàn)后的治療更有效，通過探索分析，對(duì)于觀察等待治療的病人，抗雄激素藥物單一治療無益于生存率。推薦當(dāng)臨床上出現(xiàn)局部進(jìn)展及轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)，病人應(yīng)予ADT，但抗雄激素單一療法不予推薦。2007年ASCO激素治療的循證指南［35］中，早期ADT與臨床癥狀出現(xiàn)前的觀察等待治療，早期ADT使腫瘤相關(guān)死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)度下降了17%，但使非腫瘤相關(guān)死亡率的危險(xiǎn)度上升了15%，立即予ADT并沒有提高總體生存率，不推薦早期予ADT治療，若患者決定觀察等待至出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)該密切隨訪。但在前列腺根治性切除術(shù)后淋巴結(jié)病理陽性的患者中存在矛盾的結(jié)果，一個(gè)隨機(jī)分組試驗(yàn)［36］，最早發(fā)表于1999年，隨訪時(shí)間為7.1年，更新了隨訪時(shí)間為11.9年，早期ADT患者(n=47)中腫瘤相關(guān)死亡率為15%(HR 1.84，P=0.04)，而晚期ADT(n=51)的患者腫瘤相關(guān)死亡率為49%(HR 4.09，P=0.0004)。⑤間歇性與持續(xù)性的ADT:并無前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示何種治療方法較好。間歇性的雄激素阻斷治療仍被認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的［37］。2007年的更新的激素治療指南中仍沒有足夠的證據(jù)支持間歇性雄激素阻斷治療［31］。

2.6 高能聚焦超聲(HIFU)

HIFU是局部前列腺癌微創(chuàng)的治療方法之一，最先應(yīng)用于良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的治療，現(xiàn)經(jīng)直腸HIFU作為前列腺癌放療后復(fù)發(fā)的挽救性治療的應(yīng)用較多。主要是通過釋放熱量到前列腺癌靶組織中，破壞癌細(xì)胞而不損害周圍組織，保留前列腺的功能，從而提高生活質(zhì)量。HIFU治療的優(yōu)點(diǎn)是住院時(shí)間短、損傷小、可重復(fù)治療［38］，主要適用于不愿意接受手術(shù)或放療，或不適于采用觀察治療的前列腺癌患者。治療的禁忌證包括:前列腺體積＞40 ml或前后徑＞4 cm，前列腺灶鈣化點(diǎn)較集中或最大鈣化區(qū)域直徑＞1 cm，肛門直腸疾病使探針無法進(jìn)入或肛瘺。一個(gè)關(guān)于經(jīng)直腸HIFU治療EBRT后生化或穿刺病理證實(shí)復(fù)發(fā)的前列腺癌患者的前瞻性研究(n=71)［39］，評(píng)估其療效及安全性，治療前前列腺體積(24.4±11.1)cm3，PSA(7.73 ±8.10)ng/ml，治療前的 Gleason 評(píng)分，24例為2～6分，13例為7分，34例為8～10分，隨訪的平均時(shí)間為14.8月，80%的病人穿刺陰性，61%的病人PSA最低值＜0.5 ng/ml，最低值出現(xiàn)于挽救性HIFU治療后3個(gè)月。結(jié)果表明根治性放療后復(fù)發(fā)的挽救性HIFU治療比較有效。在另一個(gè)放療后挽救性HIFU的回顧性研究中［40］，樣本量為167，122 例穿刺陰性，PSA 最低值為 0.19 ng/ml，平均隨訪時(shí)間為18.1月(3～121個(gè)月)，5年總生存率為84%?；颊?年腫瘤無進(jìn)展率較低的相關(guān)因素有:①根治性放療前高危病人(高危25%，中危42%，低危53%);②挽救性HIFU治療前PSA較高的病人;③療程中加用雄激素剝奪治療。治療的主要并發(fā)癥有直腸尿道瘺、膀胱頸狹窄、尿失禁。

3 小結(jié)

有文獻(xiàn)報(bào)道根治性外放療或近距離照射放療的療效與根治性手術(shù)相同，但根治性放療術(shù)后生化復(fù)發(fā)及選擇合適治療方案仍然是現(xiàn)在臨床上的難題，現(xiàn)臨床上可采用的挽救性治療方案有挽救性切除術(shù)、等待觀察治療、挽救性近距離照射治療、挽救性冷凍治療、內(nèi)分泌治療、HIFU等。生化復(fù)發(fā)無隱匿性轉(zhuǎn)移的病人經(jīng)過局部挽救性治療具有較好的生存預(yù)后，選擇合適的患者將會(huì)取得較好的治療效果。通過國外文獻(xiàn)分析比較，適合挽救性治療患者的臨床特點(diǎn)有:低危性前列腺癌(PSA＜10 ng/ml，Gleason評(píng)分≤6分，臨床分期T1c或T2a)，治療前PSAV ＜2.0 ng·ml－1·年－1，術(shù)后 PSA 復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔＞3年，PSA-DT＞12個(gè)月，影像骨及盆腔掃描陰性。局部挽救性治療后5年生化復(fù)發(fā)率低的預(yù)測因素有:挽救性治療前PSA＜10 ng/ml，挽救性治療前穿刺活檢標(biāo)本Gleason評(píng)分＜7分(排除放療性病理性改變)。對(duì)不同臨床特點(diǎn)的患者，予不同的挽救性的治療措施，可減低挽救性治療后的生化復(fù)發(fā)率，提高生存預(yù)后。

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