帶線螺釘治療肩鎖關節(jié)脫位

江甫祥 朱茂貴

·短篇論著·

帶線螺釘治療肩鎖關節(jié)脫位

江甫祥 朱茂貴

目的探討帶線螺釘治療肩鎖關節(jié)脫位的療效。方法2009年7月至2011年7月，采用帶線螺釘內(nèi)固定治療RockwoodⅢ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位18例。結果18例患者均獲隨訪，隨訪時間5個月至21個月，平均13個月，其中優(yōu)15例，良3例，無1例差。結論帶線螺釘內(nèi)固定治療肩鎖關節(jié)脫位療效滿意。

肩鎖關節(jié);帶線螺釘;脫位

肩鎖關節(jié)脫位是常見的肩部損傷之一，以往應用克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定，但往往存在內(nèi)固定退釘、釘?shù)栏腥尽⒐潭ㄊУ?。近些年采用鎖骨鉤鈦合金板內(nèi)固定，取得明顯療效［1］。但在臨床工作中，我們遇到了部分術后肩部疼痛的病例，患者往往不滿意。我院骨科從2009年7月至2011年7月，采用美國強生公司生產(chǎn)的帶線螺釘內(nèi)固治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位18例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，RockwoodⅢ型11例，Ⅳ型1例，Ⅴ型6例。男16例，女2例，年齡25～59歲，平均40歲。其中左側13例，右側5例，均為閉合性損傷。新鮮脫位14例，有4例系鎖骨鉤鈦合金板內(nèi)固定術后肩部疼痛，影響肩關節(jié)處展上舉功能者。新鮮脫位者，受傷距手術時間2～6 d。本組患者均有明顯外傷史，間接暴力10例，直接暴力8例，傷后患肩疼痛，傷肢功能受限，肩鎖關節(jié)局部隆起、壓痛，壓之“琴鍵征”陽性。X線片見鎖骨肩峰端明顯高出肩峰，并占鎖骨端厚度的2/3以上或完全脫位。

1.2 手術方法 采用全麻或頸叢阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高20～30度，常規(guī)消毒鋪巾，患肢亦消毒鋪巾，并用無菌中單包裹，備術中復位肩鎖關節(jié)時外展上舉肩關節(jié)用。取肩峰內(nèi)側沿脫位肩鎖關節(jié)至鎖骨遠端前內(nèi)側弧形切口，顯露出脫位肩鎖關節(jié)，將破損軟骨盤切除，清理關節(jié)間隙內(nèi)血凝塊或纖維組織。將鎖骨遠端內(nèi)側三角肌附著處分離開，皮膚拉勾將切口向喙突方向牽拉，術者用手指尖觸摸喙突，切開喙突骨膜，用骨膜剝離器推至鎖骨正下方，將喙突基底部顯露，并可探查到斷裂的喙鎖韌帶。在喙突基底部上先鉆孔，然后用螺釘自帶取子將帶線螺釘擰入，在距鎖骨遠端2 cm處鎖骨正上方間隔1.5 cm分別垂直鉆兩個孔(備螺釘線從下向上穿出用)。在距鎖骨遠端1 cm處鎖骨側方橫向鉆一個孔，在肩峰距肩鎖關節(jié)1.5 cm處，間隔1.5 cm垂直方向鉆兩個平行孔，將多余螺釘線剪一段約30 cm長，先穿過肩峰垂直方向兩個孔，再交叉穿過鎖骨遠端側方橫孔，形成“8字”交叉，暫不打結。用7號線間斷縫合斷裂喙鎖韌帶，暫不打結。將螺釘線兩個線尾分別從鎖骨下方兩個孔向上方穿出，此時，助手將患肢屈肘90°并外展上舉肩關節(jié)，同時用寬型骨膜剝離器按壓頂住鎖骨肩峰端，使肩鎖關節(jié)完全復位，收緊螺釘線并打結，將修補喙鎖韌帶7號絲線打結，然后將肩峰與鎖骨外側端“8字”交叉線收緊打結，使肩鎖關節(jié)更加穩(wěn)定。最后修補肩鎖韌帶及關節(jié)囊。對于鎖骨鉤鈦合金板內(nèi)固定失敗者(反復出現(xiàn)肩痛，影響肩關節(jié)功能)，將板取下后，被動活動肩關節(jié)，如出現(xiàn)鎖骨遠端隆起、脫位，即采用上述方法固定，修復重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶。

1.3 術后處理 術后使用抗生素靜脈滴注2 d，次日開始進行患肢握拳鍛煉，患肢用寬闊三角巾懸吊2～3周，但術后2周開始逐漸進行肩關節(jié)功能鍛煉，在3個月內(nèi)患肢避免用力進行提拉動作。

2 結果

術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間5個月至21個月，平均13個月。Karlsson術后療效評價標準［2］。優(yōu):肩部無疼痛，肩關節(jié)活動正常，上肢肌力正常，X線片示肩鎖關節(jié)解剖復位，與健側比較，間隙正常;良:肩部微痛，肩關節(jié)活動輕度限，上肢肌力尚正常，X線片示肩鎖關節(jié)有半脫位，間隙增寬;差:肩部疼痛，肩關節(jié)活動受限，上肢肌力差，X線片示肩鎖關節(jié)仍有脫位。本組18例，優(yōu)15例，良3例，無1例差。

3 討論

3.1 關于脫位的治療問題，對于RockwoodⅠ型和Ⅱ型脫位，主要采取保守治療，常見的方法是局部冰敷、止痛、理療，患肢用寬闊的胸頸吊帶懸吊2～3周，減少上肢下垂而減輕癥狀，在傷后8～12周內(nèi)應避免患肢對抗性的體育活動或負重。Ⅱ型脫位患者，往往有肩鎖韌帶和關節(jié)囊的破裂，如果損傷后3個月有持續(xù)的明顯的肩部疼痛，影響肩關節(jié)的功能，可考慮手術治療［3］。而Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型則主張積極手術治療，減少肩關節(jié)周圍軟組織廢用性病變，有利于肩關節(jié)功能的恢復，防止肩關節(jié)僵硬。

［1］周祥生，何杰，張蕾.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關節(jié)脫位療效評價.生物骨科材料與臨床研究，2011，8(3):51.

［2］Karlsson J，Amarson H，SigurionssonK.Acromioclaricular dislocation treated by coraoacro-mial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(19):8-11.

［3］龔曉峰，江春巖，王滿宜.肩鎖關節(jié)的診斷與治療，中華骨科雜志，2005，25(4):240-244.

［4］Park HB，Yokota A，Gill HS，etal.Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degreesof subacromial impingement syndrome. JBone Joint Surg，2005，87(12):46-55.

Acrom ioclavicular joint dislocation treated by screwwhth line

JIANG Fu-xiang，ZHU Mao-gui.

Depart-ment of Orthopdic，Liuzhi Speacial Zone People's Hospital，Guizhou 553400，China

ObjectiveTo study the treatment effect of acromioclavicular joint dislocation using screwwith line.MethodsFrom July 2009 to July 2011，the treatment of a cromioclavicular joint dislocation was used by the screwwith line internal fixation for RockwoodⅢ，Ⅳ，Ⅴ18 cases.ResultsThe 18 caseswere followed up for 5 months to 21 months［average 13 months］.The patientswere excellenet15 cases，good 3 cases，No poor，Conclusion The ues of the screwwith line can be satisfactory effect for internal fixation treatment of acromioclavicular joint dislocation.

Acromioclavicular joint;Screwwith line;Dislocation

553400 貴州省六枝特區(qū)人民醫(yī)院骨科

3.2 對于嚴重的骨折脫位，比較一致的治療觀點是切開復位內(nèi)固定［4］，以往應用克氏針張力帶，鋼絲、螺絲釘?shù)裙潭ㄖ委煟嬖趦?nèi)固定不夠充分、退釘、釘?shù)栏腥镜龋倚枰邮荛L時間的肩關節(jié)制動，早期不能充分活動，尤其在年齡較大者易引起肩關節(jié)的僵硬，近年來，采用鎖骨鉤鋼板(鈦合金板)內(nèi)固定，取得明顯效果，但也有一部分患者術后常訴肩部疼痛，影響肩關節(jié)活動。本組就有4例，曾采用鎖骨鉤鈦合金板內(nèi)固定患者，術后一直訴肩部疼痛，尤其在肩關節(jié)外展活動時疼痛加重，攝X線片見肩鎖關節(jié)復位很好，考慮可能是鎖骨鉤過長，對肩峰下造成的撞擊，或術中鋼板鎖骨鉤塑形不到位，造成肩峰下的鋼板鉤向上對肩峰的壓力過大，壓迫肩峰下骨膜或軟組織等引起術后疼痛。即將內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板取出，改為帶線螺釘固定，修復重建喙鎖韌帶、肩鎖韌帶，術后疼痛消除，肩關節(jié)功能也逐漸恢復，經(jīng)隨訪，患者覺得滿意。

3.3 在手術方法上，最好選用熟悉有效的方法，無論哪種方法，應考慮以下幾個原則:①盡量保護關節(jié)囊，清除關節(jié)內(nèi)血凝塊或纖維組織，切去損傷的關節(jié)軟骨盤。②使肩鎖關節(jié)充分復位，恢復鎖骨外側端關節(jié)表面的垂直與水平的穩(wěn)定。③一定要修復喙鎖韌帶和肩鎖韌帶及關節(jié)囊。④固定要可靠有效，有利于損傷韌帶的牢固愈合。

3.4 采用帶線螺釘內(nèi)固定治療肩鎖關節(jié)脫位的主要優(yōu)點是:①不需取出內(nèi)固定。②固定可靠有效，而且保留了肩鎖關節(jié)的微動功能。③固定于喙突基底部的帶線螺釘，通過所帶線，將鎖骨外側端垂直方向固定，防止外側端向上移位，使喙鎖韌帶得到加強，有利于斷裂的喙鎖韌帶愈合，而肩峰與鎖骨肩峰端的“8字”固定，限制了鎖骨外側端水平方向的前后移位，使肩鎖關節(jié)間隙更接近正常，使破裂的肩鎖韌帶和關節(jié)囊得到加強，有利于破裂的肩鎖韌帶和關節(jié)囊的修復，使復位的肩鎖關節(jié)更加穩(wěn)定。本組隨訪有3例良的患者，就是在手術時僅用帶線螺釘將鎖骨外側端垂直方向固定，然后修復喙鎖韌帶、肩鎖韌帶和關節(jié)囊，而沒有采用“8字”固定肩峰與鎖骨肩峰端，限制鎖骨外側端的水平移位，術后攝X線片與健側比較見肩鎖關節(jié)間隙偏大，鎖骨肩峰端有輕微突起。但與術前X線片比較，脫位明顯改善。

3.5 應該指出的是，肩鎖韌帶是關節(jié)囊上的增厚部分，有時很難區(qū)分，特別是再次手術者關節(jié)囊都看不清，但應將肩鎖關節(jié)周圍的纖維組織縫合覆蓋肩鎖關節(jié)，使其形成瘢痕組織，增加肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性。由于本組病例少，隨訪時間短，遠期療效還有待于今后大量病例的觀察隨訪。