對1例潰瘍性結腸炎患者的藥學監(jiān)護

王爽 胡麗麗 袁冰

潰瘍性結腸炎是一種病因不明的直腸和結腸慢性非特異性炎性疾病。臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉，大便中常伴有血膿和粘液，多呈反復發(fā)作的慢性病程?；颊咄憩F(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)、消瘦貧血。目前UC治療沒有特效方法，但是可通過藥物促使結腸病變愈合，藥物治療是長期的，因此醫(yī)生制訂治療方案應根據(jù)患者的個體情況選擇不同的個體化用藥方案。本文介紹臨床藥師參與1例潰瘍性結腸炎患者的治療，從治療過程及用藥教育等多方面入手提供藥學服務，有助于對患者病癥的治療和控制。

1 病例資料

患者，女，43歲，體重55 kg，主訴:間斷腹痛、腹瀉3個月，加重伴粘液膿血便2個月。①現(xiàn)病史:該患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為臍周圍持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，無放散痛、腹瀉，為黃色不成形便，2～20次/d，無粘液及膿血便，未系統(tǒng)治療，2個月前出現(xiàn)腹痛加重，性質(zhì)同前，伴粘液膿血便及里急后重，自覺乏力。曾在當?shù)蒯t(yī)院治療，仍排粘液膿血便。未進一步診治來我院，門診以“結腸炎”收入消化科。查體:重度貧血貌，雙肺呼吸音粗，臍周壓痛陽性，心率80次/min，體溫36.5℃。輔助檢查:便常規(guī)示褐色稀便，白細胞1-3，潛血陽性。血常規(guī)示單核細胞7.4，紅細胞2.55。生化檢查示尿素氮1.2，總蛋白48，鉀2.42。②既往史:健康狀況良好，無既往病史和手術史;無食物、藥物和其他過敏史。③治療計劃:①少渣飲食。②補鉀以調(diào)整電解質(zhì)紊亂。③泮托拉唑鈉預防應激性潰瘍。④左氧氟沙星抗感染。⑤補液對癥治療，每天補充液體2500 ml。⑥美沙拉嗪腸溶膠囊口服對癥治療。⑦替硝唑注射液聯(lián)合地塞米松注射液保留灌腸。⑧輸血以針對貧血癥狀。出院診斷:潰瘍性結腸炎。

2 治療過程中的藥學監(jiān)護

2.1 水楊酸類藥物的選用 藥師建議應用美沙拉嗪進行治療，本藥對維持潰瘍性結腸炎的緩解與柳氮磺吡啶同樣有效，但不發(fā)生后者通常引起的不良反應(如骨髓抑制和男性不育)。因為此藥作為抗?jié)兯?，通過作用于腸道炎癥黏膜，抑制引起炎癥的前列腺素合成及炎性介質(zhì)白三烯的形成，從而對腸道壁起顯著的抗炎作用，對發(fā)炎的腸壁結締組織效果尤佳。由于患者屬于重癥潰瘍性結腸炎，易反復發(fā)作，因此，美沙拉嗪應長期服用，起碼用藥1年左右。

2.2 糖皮質(zhì)激素的選用 患者重癥感染，同時患者處于潰瘍性結腸炎的活動期，需要給予糖皮質(zhì)激素保留灌腸治療，藥師認為地塞米松為非特異性抗炎及具有抑制免疫反應的藥物，目前已公認對UC急性發(fā)作期有較好的療效;而替硝唑針對UC繼發(fā)厭氧菌感染。采取地塞米松+替硝唑保留灌腸治療潰瘍性結腸炎，取得了較好的療效，而且沒有明顯的不良反應。

2.3 抗菌藥物的應用 雖細菌感染不是潰瘍性結腸炎的直接發(fā)病原因，但患者便常規(guī)常存在細菌，而且患者機體抵抗力明顯下降，感染成為主要合并癥。在患者出現(xiàn)感染征象開始就應該經(jīng)驗性地使用抗生素，而選擇適當?shù)某跏贾委煼桨缚梢杂行Э刂撇∏?，減輕不良反應。而左氧氟沙星具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，對大多數(shù)腸桿菌科細菌革有較強的抗菌活性。在應用本品是應注意滴注時間為每100 ml至少60 min，同時本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進行靜脈滴注，這點藥師已與護士溝通。

2.4 關注藥物不良反應的發(fā)生 藥物不良反應監(jiān)測是臨床藥師為提供藥學服務的重要工作內(nèi)容之一，臨床藥師在用藥過程中密切關注相關藥物可能發(fā)生的不良反應。與柳氮磺吡啶相比，美沙拉嗪不良反應的發(fā)生率和嚴重程度明顯降低，但如果治療期間出現(xiàn)胸痛、氣短等不良反應或潰瘍性結腸炎的病情惡化，應立即停藥。應用糖皮質(zhì)激素地塞米松保留灌腸的同時，也要注意其可能發(fā)生的不良反應。同時臨床藥師告知患者喹諾酮類藥物尚可引起少見的光毒性反應，因此在接受本品治療時應避免過度陽光曝曬和人工紫外線。藥學監(jiān)護結果顯示，患者并未發(fā)生任何不良反應。

3 出院教育

由于患者屬于重癥潰瘍性結腸炎，易反復發(fā)作，因此，美沙拉嗪起碼服用1年左右。出院帶藥應有告知，開始4次/d，每次1 g，維持治療為3次/d，0.5 g/次，因其長期用藥，還需注意以下幾點:①本藥不能與降低腸道PH值的藥物聯(lián)用。②片劑宜整?；蜿_用水沖服，但不可嚼碎或壓碎。③口服本藥治療前，應監(jiān)測腎功能，由于本藥需長期服用，在此期間也應定期到醫(yī)院復查腎功能，腎功能不全的患者應密切監(jiān)測血尿素氮、血肌酸酐和蛋白尿。同時營養(yǎng)與飲食的調(diào)配很重要，總的原則是高熱能、高蛋白、高維生素、少油少渣膳食及少食多餐以減輕腸道負擔。

4 討論

本病例中臨床藥師在和醫(yī)師、護士的溝通的同時，為護士提供了藥學指導，也為醫(yī)師提出了合理化用藥建議，在制定治療方案的同時采取措施將藥物不良反應的風險降到最低，優(yōu)化了治療方案，同時也避免了不良反應的發(fā)生，這點對于醫(yī)療安全尤為重要?，F(xiàn)在越來越多的患者需要個體化給藥，個體化給藥方案的制定也是藥學監(jiān)護的切入點。本文通過對1例潰瘍性結腸炎患者的整個治療過程，對藥物的選擇、治療、藥物不良反應、用藥教育等問題進行關注。并對患者提出相應的藥學監(jiān)護計劃，為臨床用藥提供參考，不斷在實踐中積累臨床經(jīng)驗，有助于臨床藥師與醫(yī)師、護士和患者建立良好的關系。在這個過程中，我們不但能提高自身的專業(yè)知識水平，還可以使自己各項能力得到提高，使我院臨床藥學服務工作能夠順利的開展下去。

［1］張煥榮，張俊芳.潰瘍性結腸炎的診治進展.基層醫(yī)學論壇，2012，16(19):2557-2558.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社，2004:407-411.