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    新生兒重度高膽紅素血癥外周動(dòng)靜脈同步換血63例護(hù)理體會(huì)

    2012-08-15 00:53:24陳小霞
    中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育 2012年5期
    關(guān)鍵詞:動(dòng)靜脈血氧膽紅素

    陳小霞

    (甘肅省婦幼保健院新生兒科,蘭州 730050)

    動(dòng)靜脈同步換血是治療新生兒高膽紅素血癥,尤其是Rh溶血和ABO溶血所致的重度高膽紅素血癥最直接、最有效的方法。我科自2006年1月至2009年12月采用外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒重度高膽紅素血癥63例,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患兒共63例,其中男40例,女23例,足月兒45例,早產(chǎn)兒18例,平均出生體質(zhì)量(2878 ±658)g,平均胎齡(37.8 ±3.7)周。黃疸出現(xiàn)時(shí)間為生后1 h~5 d,其中24 h內(nèi)入院者15例,25~72 h內(nèi)入院15例,72 h以上入院33例。其中,ABO溶血31例,Rh溶血14例,非溶血者18例。

    1.2 方法

    1.2.1 換血指征 換血指征參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新新生兒黃疸診療指南標(biāo)準(zhǔn)[1],生后24 h內(nèi)血清膽紅素達(dá)到256 umol/L,48 h內(nèi)達(dá)到342 umol/L,生后72 h以上達(dá)到425 umol/L即給予換血,已出現(xiàn)高膽紅素腦病癥狀者,胎齡<35周的早產(chǎn)兒根據(jù)情況可放寬指征。

    1.2.2 血液選擇及換血量 盡量選擇新鮮血液,庫(kù)存血不超過(guò)3 d。ABO溶血選用AB型血漿和O型紅細(xì)胞合成血,Rh溶血選用和母親相同的Rh血型、而ABO血型與新生兒同型的全血,非溶血者可選用新生兒同型血源。換血量為150~180 ml/kg(約為新生兒全血量的2倍)[2]。

    1.2.3 換血途徑 63例患兒中通過(guò)橈動(dòng)脈和外周靜脈換血43例,肱動(dòng)脈和外周靜脈16例,股動(dòng)脈和外周靜脈3例,腋動(dòng)脈和外周靜脈1例。

    1.2.4 換血速度及時(shí)間 換血速度先慢后快,一般為1.5 ml/(kg·min),全程為2 ~3 h。

    2 護(hù)理

    2.1 換血前護(hù)理

    2.1.1 了解病情并進(jìn)行家屬宣教 了解患兒病史,生命體征,皮膚黃染程度,向患兒家長(zhǎng)做好術(shù)前宣教工作,解釋換血過(guò)程及存在的風(fēng)險(xiǎn),減輕家長(zhǎng)的緊張、焦慮心情,以取得積極配合。

    2.1.2 換血前各項(xiàng)工作準(zhǔn)備 換血須在NICU層流病房中進(jìn)行,室溫維持在24~26℃。將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射床上,全身裸露,取平臥位,保持體溫正常,給予心電、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)護(hù),保證吸氧設(shè)備正常,將搶救車、吸痰器及復(fù)蘇氣囊置于床旁,換血前6 h禁食水,使胃排空,以防換血過(guò)程中發(fā)生嘔吐而誤吸。換血前30 min靜脈給苯巴比妥鈉,保持患兒安靜。血袋放置在37℃左右溫水中,抽血前輕輕搖晃血袋防止紅細(xì)胞沉降。換血過(guò)程中常規(guī)使用的葡萄糖酸鈣、肝素鈉生理鹽水,配好放在無(wú)菌巾內(nèi)。

    2.1.3 建立換血通道 在無(wú)菌操作下建立兩條外周靜脈通道,宜選擇大血管,如大隱靜脈、頭皮靜脈等,一條輸血用,另一條備用應(yīng)急。動(dòng)脈首選選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈,此處易觸摸、便于固定及止血,置管后,在腕部或肘部用小夾板固定。靜脈血管和動(dòng)脈血管不要離得太近,以免輸入的血液經(jīng)過(guò)側(cè)支循環(huán)很快被換出。換血須由熟練掌握動(dòng)脈穿刺的高年資護(hù)士操作,一次穿刺成功,保證換血順利進(jìn)行。

    2.2 換血中護(hù)理

    2.2.1 保持換血速度同步 換血過(guò)程中應(yīng)保證動(dòng)靜脈通道暢通,保持同步速度換血,輸血用50 ml注射器,通過(guò)注射泵輸入,不可用擠壓式輸液泵,以免破壞紅細(xì)胞。動(dòng)脈留置針在排血的同時(shí)三通管內(nèi)持續(xù)輸入含50 U/ml的肝素鈉抗凝液,速度為5 ml/h,防止出血管堵塞。出、入血速度先慢后快,剛開始以50~100 ml/h進(jìn)行,如患兒病情穩(wěn)定,可逐漸增加至180~200 ml/h,但務(wù)必保持出入量平衡,使出入量之差不超過(guò)10 ml/kg。換血結(jié)束時(shí)多輸入10~20 ml/kg的血液,以防止換血后貧血。換血前、中、后各留取血標(biāo)本送檢,檢測(cè)血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)等的變化。

    2.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作 抽血時(shí)須帶無(wú)菌手套,注射器一用一換,避免污染。

    2.2.3 嚴(yán)密觀察病情變化 換血過(guò)程中因大量換血,全身裸露,再加上患兒本身體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善,容易散熱導(dǎo)致低體溫,因此在術(shù)中要注意保暖,維持體溫正常。持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度,觀察患兒的面色、神志、反應(yīng)、肌張力等,如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。觀察有無(wú)輸血反應(yīng),觀察輸血部位有無(wú)滲出,留置針有無(wú)脫出,出、入血是否通暢。

    2.2.4 做好各項(xiàng)護(hù)理記錄 換血中護(hù)士要密切觀察,詳細(xì)記錄換血的時(shí)間,排血量,入血量,每15 min記錄一次患兒的生命體征及血氧飽和度等。

    2.3 換血后護(hù)理 換血后繼續(xù)藍(lán)光照射,補(bǔ)液量要充足,觀察大小便次數(shù)和量,做好出入量統(tǒng)計(jì),以便了解腎功能情況。監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸、血壓、血氧飽和度直到病情平穩(wěn),觀察體溫變化,每小時(shí)測(cè)體溫1次,保持體溫正常。觀察有無(wú)精神萎靡、嗜睡、肌張力低下,拒乳、煩躁,抽搐等核黃疸早期癥狀,以便早期發(fā)現(xiàn)早做處理。觀察有無(wú)水腫、出血、低血鈣、低血鉀等并發(fā)癥的發(fā)生。動(dòng)脈留置針在換血完畢后要及時(shí)拔除,以免增加感染機(jī)會(huì)。術(shù)后繼續(xù)禁食4~6 h,病情穩(wěn)定可先試喂糖水,如無(wú)嘔吐再正常喂養(yǎng)。禁食期間要監(jiān)測(cè)血糖,以防低血糖的發(fā)生。定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)及血清膽紅素。

    3 結(jié)果

    63例患兒平均換入血量444 ml,平均換出血量409 ml,平均換血時(shí)間171 min??偰懠t素由換血前的(439.2 ±118.2)umol/L 下降至換血中的(278.2±77.2)umol/L 和換血后的(215.6 ±67.4)umol/L,換血中的總膽紅素?fù)Q出率(35±15)%,總換出率為61%。換血過(guò)程中有4例患兒發(fā)生呼吸暫停,經(jīng)放慢換血速度,給予氨茶堿治療后好轉(zhuǎn),1例在換血過(guò)程中發(fā)生呼吸心跳驟停搶救無(wú)效死亡。

    4 討論

    高膽紅素血癥是新生兒期常見(jiàn)的一種疾病,嚴(yán)重者可導(dǎo)致高膽紅素腦病,甚至死亡。換血療法是治療重度高膽紅素血癥最快速、有效的方法,一般換血量150~180 ml/kg左右,可換出膽紅素45% ~55%,卞小玉等[3]曾報(bào)道膽紅素?fù)Q出率可達(dá)65%。換血可以及時(shí)去除抗體和致敏紅細(xì)胞,減輕溶血和降低血清膽紅素濃度,防止膽紅素腦病。以往換血療法采用臍靜脈插管或切開換血,操作難度大且要求高,存在管道死腔、換血時(shí)間長(zhǎng)、感染機(jī)會(huì)多、血壓波動(dòng)大、影響組織器官的灌注而易造成腸壞死等缺點(diǎn)[4],而外周動(dòng)靜脈同步換血,用輸液泵控制換血速度,輸血與排血同步進(jìn)行,使新生兒體內(nèi)血容量始終保持穩(wěn)定,血壓波動(dòng)小,較少擾亂患兒的血液動(dòng)力學(xué)[5],且開放外周動(dòng)靜脈的操作簡(jiǎn)單,危險(xiǎn)性小,感染機(jī)會(huì)少,避免了臍靜脈插管導(dǎo)致的穿孔、血栓、感染等并發(fā)癥,同時(shí)還減少了參加手術(shù)人員,縮短了患兒住院時(shí)間。因此,外周動(dòng)靜脈同步換血是一種簡(jiǎn)單、安全、高效的換血方法,值得在臨床推廣。

    本組患兒中有4例患兒呼吸暫停,經(jīng)放慢換血速度,治療后好轉(zhuǎn),1例患兒因呼吸心跳驟停經(jīng)搶救無(wú)效死亡。筆者認(rèn)為,為了保證換血過(guò)程順利進(jìn)行,達(dá)到最佳的預(yù)期效果,在換血過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員的密切配合及熟練操作。換血前要做好充分的物品、藥品及患兒準(zhǔn)備,換血時(shí)要掌握熟練的操作流程,做到輸血、排血同步進(jìn)行,掌握好換血速度,不可過(guò)快,保證在2~3 h完成,換血中常規(guī)靜脈輸注葡萄糖酸鈣時(shí)注意輸液速度,以防發(fā)生心跳驟停。換血中及換血后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的神志、呼吸、心率、血壓、體溫、尿量、肌張力及經(jīng)皮血氧飽和度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理。

    [1]李秋平,封志純.美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新新生兒黃疸診療指南[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21(14):958-960.

    [2]徐瑞峰,易 彬,高紅霞.經(jīng)外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥63例臨床分析[J].中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育雜志,2011,17(1):28-29.

    [3]卞小玉,陳 娟.新生兒溶血病雙管同步換血療法23例療效分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(2):275-276.

    [4]劉洪軍,閔 紅,周曉麗,等.換血療法在新生兒高膽紅素血癥中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28(2):95-97.

    [5]馮澤康,主編.中華新生兒學(xué)[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,1998:794-797.

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