消化性潰瘍的療養(yǎng)康復(fù)及藥物治療

徐奎誥

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)是一種全球性的多發(fā)病、常見病，臨床診治方法已比較成熟，但對(duì)本病愈后的療養(yǎng)康復(fù)尚未被十分關(guān)注；合理用藥也是防止復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)就如何采取療養(yǎng)康復(fù)措施，選好用好治療方法加以概述，供同仁參考。

1 一般療法

PU患者需按時(shí)進(jìn)食，少量多餐，宜食高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物。忌食各種對(duì)胃黏膜有刺激的食物，如香料、調(diào)味品(胡椒、辣椒)、咖啡、濃茶、酒和非甾體類抗炎藥物等。適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，防止情緒激動(dòng)，保持良好心態(tài)等。戒煙也是重要措施之一。

2 自然療養(yǎng)因子療法

2.1 飲泉療法 主要是堿性泉(如碳酸氫鈉泉及碳酸氫鈣泉等)飲服。一般100～200 mL/次，飯前0.5～1 h飲用，3次/d，4周為一療程。在潰瘍活動(dòng)期禁飲礦泉水。

2.2 泥療法 從38℃開始，持續(xù)2～3 d后，再增加溫度，溫度在40～42 ℃，10～15 min/次，1次/d，8～12次為一療程。也可用中波透熱泥療或直流電泥療。

2.3 其他 采取日光浴、森林浴、礦泉浴、景觀療法等，均有助于PU的康復(fù)。

3 物理療法

3.1 中波透熱療法 電流強(qiáng)度0.8～1.5 A，20～40 min/次，1次/d，15～20次為一療程。

3.2 超短波和短波療法 微熱或溫?zé)崃浚?0～30 min/次，1次/d，15～20次為一療程。

3.3 微波療法 微熱或溫?zé)崃浚?0～15 min/次，1次/d，15～20次為一療程。

3.4 紫外線療法 在頸交感神經(jīng)節(jié)和脊髓節(jié)段部位交替照射，從1 MED開始，每次加1/2 MED，至6～7 MED，1次/d，每區(qū)照射7～10次，共20～30次。有上消化道出血者需大便潛血轉(zhuǎn)陰后2～4周才可照射。

3.5 溫?zé)岑煼?采取局部紅外線及蠟療等方法。

3.6 氦-氖激光照射療法 功率20～25 mW/cm2，光斑直徑0.5 cm，距離10～40 cm或80～100 cm，照射時(shí)間1～5 min或2～10 min，1次/d，5～10次為一療程。

4 人文心理療法

加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，避免精神緊張和不良刺激，消除疑慮，樹立信心，指導(dǎo)飲食調(diào)控和動(dòng)靜結(jié)合等。生物反饋療法：利用生物反饋治療儀，讓病人學(xué)會(huì)有意識(shí)地控制其生物活動(dòng)，達(dá)到調(diào)節(jié)功能和防治疾病的目的。20～30 min/次，2次/周，4～8周為一療程。

5 體育療法

可練內(nèi)養(yǎng)功、養(yǎng)氣功等氣功療法，參與太極拳、太極劍、保健操等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，有益于調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的穩(wěn)定及臟器功能的恢復(fù)。

6 藥物療法

PU的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，自發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌(Hp)以來，其治療上發(fā)生了根本性變化，PU治療的新策略應(yīng)該是：保護(hù)胃及十二指腸黏膜，降低胃酸，根除Hp。

6.1 抗酸藥 其作用是中和胃酸、降低胃蛋白酶活性、緩解疼痛而促進(jìn)潰瘍愈合。常用藥有碳酸氫鈉、氧化鎂、氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等。目前多數(shù)用復(fù)合制劑，以減少副作用；餐后1～2 h服藥，睡前加服1次；與抗膽堿能藥同用，能增加其作用時(shí)間。

6.2 胃酸分泌抑制劑

6.2.1 選擇性抗膽堿藥 主要作用于胃壁細(xì)胞，抑制胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)，對(duì)瞳孔、心臟、唾液腺、膀胱等器官副作用小。常選用三甲硫苯嗪、格隆溴銨、哌侖西平等藥物。

6.2.2 胃泌素受體拮抗劑 丙谷胺是代表性藥物，有抗胃泌素作用，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，并對(duì)胃黏膜有保護(hù)和促進(jìn)愈合作用：3～4次/d，0.4 g/次，飯前15 min給藥，連續(xù)服用30～60 d。

6.2.3 H2受體拮抗劑 選擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合H2受體，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少，對(duì)PU起積極的治療作用。目前常用的藥物是西咪替丁400 mg/次，2次/d；或800 mg每晚1次服，4～6周為一療程。雷尼替丁150 mg/次，2次/d；或300 mg，每晚1次服，6～8周為一療程。枸櫞酸鉍雷尼替丁既具有雷尼替丁抗H2受體的抑制胃酸分泌作用，又有膠體鉍抗Hp和保護(hù)胃黏膜的作用。用法為1粒/次，2次/d，胃潰瘍8周為一療程，十二指腸潰瘍4周為一療程。法莫替丁20 mg，2次/d，4～6周為一療程。尼扎替丁300 mg，每晚1次服；或150 mg/次，2次/d，8周為一療程。羅沙替丁乙酸酯75 mg/次，2次/d，早餐后及晚睡前服，6～8周為一療程。

6.2.4 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞中的H+-K+-ATP酶，即“質(zhì)子泵”，使其不可逆地失去活性；抑制胃酸分泌作用比H2受體拮抗劑更強(qiáng)，而且作用持久。目前，臨床上常用的PPI第一代有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑；其中某些存在抑酸不穩(wěn)定、半衰期短、耐藥、不能克服夜間酸突破、Hp依賴性等不足。第二代PPI雷貝拉唑、埃索美拉唑等，克服了以上不足，能更強(qiáng)更快地抑制胃酸分泌，提供持續(xù)的癥狀緩解。近兩年已用于臨床的艾普拉唑(Ilaprazole)，具有抑酸作用時(shí)間長，作用強(qiáng)，不經(jīng)CYP3A5和CYP2C19代謝等特點(diǎn)[1]，并且臨床觀察PU治愈率高，無明顯不良反應(yīng)。替那拉唑是異咪唑吡啶衍生物，其抑酸作用強(qiáng)于目前最有效的PPI[2]。鉀離子競(jìng)爭(zhēng)型酸抑制劑(PCABs)[3]是一種通過可逆性和K+競(jìng)爭(zhēng)性離子結(jié)合，阻斷壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶活性，阻止K+進(jìn)入壁細(xì)胞交換H+的新藥，與以上PPI比較，起效更快，抑酸作用持續(xù)時(shí)間更長。如AZD0865，可快速抑制胃酸的產(chǎn)生，劑量按0.8 mg/kg和1 mg/kg，抑制效應(yīng)可持續(xù)14 h，有良好的安全性和耐受性。PPI治療PU的療程，一般為十二指腸潰瘍4周，胃潰瘍6周。

6.3 根除Hp治療 對(duì)Hp感染陽性的PU處理，國際上已達(dá)成共識(shí)，不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無并發(fā)癥(出血、穿孔)史，均需抗Hp治療。Hp感染的根治較困難，目前常用三聯(lián)或四聯(lián)藥物療法治療。三聯(lián)藥物一般用PPI和兩種抗生素，如：PPI加克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑。早期研究中根除率可達(dá)90%，甚至達(dá)95%以上[4-5]。近些年來，由于耐藥Hp菌株增加，根除率下降，其中甲硝唑和克拉霉素耐藥對(duì)根除率的影響尤為明顯，阿莫西林耐藥較少見。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[6]PPI四聯(lián)(PPI+克拉霉素250 mg+阿莫西林1.0 mg或甲硝唑400 mg+枸木緣酸鉍鉀220 mg，bid)1周療法，療效明顯高于PPI三聯(lián)(PPI+克拉霉素250 mg+阿莫西林1.0 mg或甲硝唑400 mg，bid)1周療法。所以，四聯(lián)療法既可用于一線治療方案，也可用于三聯(lián)療法根除治療失敗后的補(bǔ)救治療。呋喃唑酮、四環(huán)素及喹諾酮類藥物(如左氧沙星和莫西沙星)因耐藥率低，療效相對(duì)較好，可作為初次治療或補(bǔ)救治療的選擇。意大利學(xué)者將左氧氟沙星作為一線治療藥物與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián) (PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)相比有明顯療效[7]。國內(nèi)[8]推薦采用埃索美拉唑20 mg+左氧氟沙星0.5 g+阿莫西林1.0 g，2次/d，1周療法作為克拉霉素耐藥的Hp感染的首選治療方案。用藥方法一般采用2次/d，療程7～14 d，但不超過14 d，最佳10 d。PPI于早晚餐前服用，抗生素餐后服用。

序貫療法是由意大利De Francesco醫(yī)師發(fā)明的。國外研究較多，療效高達(dá)90%以上[9]，其耐受性和依從性都很好[10]。序貫療法為10 d，前5 d，PPI+阿莫西林或PPI+克拉霉素，后5 d，PPI+克拉霉素+替硝唑或PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。目前序貫療法尚有不同觀點(diǎn)[11]，并不推薦作為一線治療方案，需進(jìn)一步臨床觀察。但Hp的發(fā)現(xiàn)者和諾貝爾獎(jiǎng)獲得者M(jìn)arshall根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)表觀點(diǎn)呼吁臨床醫(yī)生值得嘗試序貫療法[12]。有報(bào)道[13]將左氧氟沙星代替克拉霉素作為標(biāo)準(zhǔn)序貫療法的改良方案，無論作為一線和補(bǔ)救治療方案，都能達(dá)到良好療效，Hp根除率可達(dá)94.6%，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)序貫療法，值得借鑒。另外，益生菌聯(lián)合三聯(lián)療法能有效提高Hp根除率，降低不良反應(yīng)，尤其是腹瀉的發(fā)生率。維生素C或E能顯著增加以PPI及鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法的根除率，并可減少克拉霉素的劑量[14-15]。補(bǔ)充乳鐵蛋白(lactoferrin)也能提高Hp的根除率，減少治療藥物的副作用[16]。

6.4 黏膜保護(hù)劑 在治療PU時(shí)加用黏膜保護(hù)劑不僅能緩解癥狀，還能提高潰瘍愈合質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)。主要是通過增強(qiáng)胃黏膜-黏液屏障，增加碳酸氫鹽的分泌，增加黏膜血流和細(xì)胞更新，促進(jìn)前列腺素和表皮生長因子等細(xì)胞因子的合成而起到黏膜保護(hù)作用。以下藥物可供選擇：兼有抗酸作用的藥物，如鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、磷酸鋁、復(fù)方鋁酸鉍(胃必治)等；對(duì)Hp有一定殺滅作用的鉍制劑，如膠體次枸櫞酸鉍和膠體果膠鉍；單純黏膜保護(hù)作用的藥物，如麥滋林-S、替普瑞酮(施維舒)、吉法酯、硫糖鋁、米索前列醇(喜克潰)、恩前列素、奧諾前列素、羅沙前列醇等；清除氧自由基的藥物，如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等；另外尚有伊索拉啶、生長抑素、表皮生長因子、三葉肽、熱休克蛋白、血管內(nèi)皮生長因子、甘珀酸鈉、西曲酸酯、螺佐呋酮、普勞諾托等。鉍制劑在胃酸環(huán)境中(pH＜5)以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，形成保護(hù)膜并發(fā)揮抗Hp的作用，硫糖鋁也需在酸性環(huán)境中凝聚成糊狀黏稠物附著黏膜，發(fā)揮黏膜保護(hù)作用，因此，在治療PU時(shí)不宜與PPI合用。

6.5 胃腸動(dòng)力藥物 部分PU患者有惡心、嘔吐和腹脹等癥狀，即伴有胃潴留、排空遲緩、膽汁反流或胃食管反流病，尤其是胃潰瘍患者，可同時(shí)給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥，十二指腸潰瘍一般不主張應(yīng)用。常用的藥物有胃復(fù)安、嗎丁啉、伊托必利、西沙必利、莫沙必利及紅霉素類，如ABT-229等。為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床上多采用嗎丁啉、莫沙必利，而且療效肯定。

7 中醫(yī)療法

7.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的精華，對(duì)PU的治療多數(shù)臨床醫(yī)家亦多從之。如脾胃虛寒型用香砂六君子湯合黃芪建中湯加減；肝郁氣滯型用加味香蘇散合紫胡疏肝散；氣滯血淤型用失笑散合丹參飲加減；胃陰虧虛型用一貫煎合芍藥甘草湯加減；肝胃郁熱型丹梔逍遙散加減等。

近年來中醫(yī)治療PU積累了不少寶貴的經(jīng)驗(yàn)，金璇[17]采用烏貝散6 g(85%烏賊骨加15%浙貝炒脆打成粉沖服)，甘草12 g，黃芪12 g，延胡10 g，砂仁6 g(后下)，對(duì)止痛，促進(jìn)肉芽和黏膜再生，加快潰瘍愈合有明顯作用。也有報(bào)道[18-20]在辨證的基礎(chǔ)上加紅藤或大劑量白花蛇舌草及在PU的恢復(fù)期加用大劑量的黃芪，有明顯黏膜保護(hù)和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。減少胃酸時(shí)胃黏膜的攻擊是治療PU的關(guān)鍵，沈舒文等[21]用左金丸配蘇?；蜩讱ぜ板懲呃阕?、烏賊骨、刺猬皮等在中和制酸方面作用顯著。由于Hp與PU發(fā)病密切相關(guān)，有效抑制和清除Hp對(duì)潰瘍的愈合及防復(fù)發(fā)十分重要，張琳[22]發(fā)現(xiàn)Hp對(duì)三七、厚樸、黨參敏感，對(duì)烏梅、延胡索中度敏感，對(duì)黃連、大黃高度敏感，這對(duì)于臨床用藥很有指導(dǎo)意義?？傊嗅t(yī)辨證論治PU，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，根據(jù)臨床分型，注重藥物加減，即能達(dá)到理想的治療目的。

7.2 針灸療法 針灸療法是中醫(yī)治療PU的重要手段。常用的療法有針刺內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等穴，暴痛實(shí)證用瀉法，久痛虛證用補(bǔ)法。艾灸中脘、足三里、神闕等穴，宜用于虛寒證者。采用耳針，胃潰瘍患者取胃、交感、神門、脾、肺，配皮質(zhì)下；十二指腸潰瘍?nèi)∈改c、交感、神門，配胃、肺。一般針灸所選主穴為中脘、足三里。牛紅月等[23]選用長針深刺中脘穴，針至皮下40 mm時(shí)留針，每10 min捻針1次；行平補(bǔ)平瀉手法1 min，每次留針30 min，1次/d，每周治療6次，治療PU的總有效率達(dá)90.6%。也可采用針刺加直流電中藥穴位離子導(dǎo)入或穴位埋線、針刺加艾灸等方法，均能取得滿意的療效。

7.3 推拿療法 拇指推背部兩側(cè)脾俞、胃俞穴，或推背部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的敏感區(qū)。每個(gè)穴位推1 min，1次/d。或取四肢穴位推拿，一般取合谷，足三里穴，用指掐、指振法，使之得氣。注意手法不宜過重、過猛，以免發(fā)生潰瘍出血或穿孔。

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