腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術新進展

張流

(廣西柳州鋼鐵(集團)公司醫(yī)院婦產科,廣西 柳州 545002 E-mail:870174402@qq.com)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,由平滑肌及結締組織組成。常見于30～50歲婦女。按肌瘤生長部位可分為宮體肌瘤(90%)和宮頸肌瘤(10%);按肌瘤與子宮肌壁的關系可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤[1,2]。2種及2種以上肌瘤發(fā)生在同一子宮上,稱為多發(fā)性子宮肌瘤[3];其生長部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)。因子宮肌瘤為良性腫瘤,故對于年輕患者來說,治療上首選保留子宮的子宮肌瘤剔除術。術式有開腹子宮肌瘤剔除術,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術,經陰道子宮肌瘤剔除術,經宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術。近年來,隨著科技的進步及醫(yī)學的發(fā)展,醫(yī)生微創(chuàng)觀念逐漸形成,且患者對生活質量、切口美觀的要求逐步提高。婦科內鏡的發(fā)展改變了傳統(tǒng)婦科疾病的診治格局,它具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術后恢復快等優(yōu)點,從而使腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy,LM)在子宮肌瘤治療中日益重要。筆者綜合近年來國內外文獻報道,就LM的安全性、可行性及產科預后的研究進展,綜述如下:

1 LM的適應性及可行性

1.1 可行性 LM是去除病灶而保留器官的術式,既保持了盆底結構的完整性,又對女性內分泌軸影響最小。有利于患者術后的身心健康。與開腹子宮肌瘤剔除術相比,LM有切口美觀、術后恢復快的優(yōu)勢。與陰式子宮肌瘤剔除術相比,LM具有術野開闊,可在鏡下分離粘連、手術適應證寬的優(yōu)點。隨著腹腔鏡器械的升級及手術縫合技術的提高,其在臨床應用日趨廣泛。術前應用GNRH-a 3個月,術中肌壁注射垂體后葉素12u,術中阻斷子宮動脈上行支等預處理使術中出血量明顯減少[4],目前LM已經深受術者及患者的喜愛。

1.2 適應證 ①直徑＜10cm的漿膜下肌瘤;②直徑＞10cm的肌壁間肌瘤,肌瘤數(shù)量最好不超過3個;③子宮后壁肌瘤及生長部位過深的肌瘤,可考慮行LM,但術者必須有扎實的腹腔鏡下縫合技術,否則有可能因術中出血多而中轉開腹。術者在術前應對患者進行詳細的婦科檢查及超聲檢查,以了解肌瘤生長部位、大小、數(shù)量及深度;對超聲提示有宮腔占位及內膜增厚的患者需行宮腔鏡檢查,黏膜下子宮肌瘤則行宮腔鏡下肌瘤電切術更合適。

2 LM的手術原則

LM分5步進行,即預處理(肌壁注射垂體后葉素、縮宮素或阻斷子宮動脈),切開子宮肌層,剔除肌瘤,縫合子宮切口,取出肌瘤。這5個步驟因系腹腔鏡下操作,難度較大,有可能因操作不當而出現(xiàn)一些特殊問題,甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,因此行LM應有以下幾項原則[5]:

2.1 必須做手術預處理 即剔除肌瘤前在子宮肌壁注射垂體后葉素或縮宮素;或者先阻斷子宮動脈再剔除肌瘤。鐘華等[6]報道腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中用垂體后葉素的止血效果明顯優(yōu)于縮宮素。子宮動脈暫時阻斷術能完全阻斷子宮動脈血流,從而有效減少子宮下段和宮體肌瘤剝除時的出血,術野清晰,解剖層次分明,縮短了手術時間。劉潤平等[7]報道,與注射縮宮素比較,子宮動脈阻斷能更明顯減少術中出血,緩解月經過多,延緩肌瘤復發(fā)。有關兩者療效對比研究并不多見,且報道效果不一。高然等[8]報道子宮肌瘤剔除術中肌壁注射垂體后葉素出血量明顯少于子宮動脈阻斷術,且明顯縮短手術時間。而吳湘等[9]認為兩者手術時間相仿,子宮動脈阻斷術的出血量及復發(fā)率顯著少于垂體后葉素。子宮動脈阻斷術較局部注射垂體后葉素有優(yōu)勢?？赡芘c以下原因有關:①局部注射垂體后葉素雖能有效促進子宮收縮進而減少出血,但持續(xù)性效果比子宮動脈阻斷術欠佳;②瘤體供血阻斷使殘存肌瘤或難以發(fā)現(xiàn)的小肌瘤組織缺血壞死,從而阻止腫瘤繼續(xù)生長而有效控制其復發(fā),并能緩解下腹脹痛、月經過多等癥狀,能達到近似子宮切除的效果。以上均充分證實腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯(lián)合局部注射垂體后葉素或子宮動脈阻斷術等預處理的優(yōu)越性,具體預處理方式可根據(jù)患者是否有合并癥,如高血壓等,以及術者操作熟練程度而定。

2.2 掌握微創(chuàng)的手術原則 避免腹腔感染,使用精巧而無操作的手術器械,除肌瘤外,不觸及其它器官,尤其進行電切時器械決不能觸及其它器官和血管,有可能出現(xiàn)大出血等危及患者生命的并發(fā)癥。

2.3 每個肌瘤必須單獨剔除 因腹腔鏡下縫合難度大,故不能同開腹手術一樣,經過一個子宮切口剝除盡可能多的肌瘤,以免留有死腔。

2.4 必須沿肌瘤的假包膜分離 界面清楚,易于剝離,減少出血,不易損傷周圍正常肌層。

2.5 盡可能少用電凝 剔除肌瘤后,為減少出血,應盡快縫合,盡可能少用電凝,以減少電熱損傷及瘺形成。

2.6 子宮切口的縫合 選用可吸收的Ⅰ號或Ⅱ號帶針縫線。LM的5個步驟中以縫合子宮切口難度最大。隨著腹腔鏡技術的不斷提高和經驗的積累,有如下幾種縫合方法:①連續(xù)內翻縫合:在切口頂端外0.5cm處縫一針打結,之后從切口內進針向外出針,連續(xù)縫合子宮切口;②先在切口中部“8”字縫合以止血,再連續(xù)縫合塑形;③間斷縫合?？p合的關鍵在于打結,有腔內打結、腔外打結以及腔內外聯(lián)合打結,采用打結方法可根據(jù)術者的熟練情況而定。

3 LM的并發(fā)癥

3.1 LM術中出血 郭尚云[10]報道LM與開腹子宮肌瘤剔除術相比,術中出血量及手術時間差異無顯著性,而LM明顯具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。而陳小苑等[11]研究發(fā)現(xiàn)LM組術中出血量低于開腹組子宮肌瘤剔除術?？赡艿脑蛴?①氣腹的壓力阻止血液外滲;②腹腔鏡的放大作用使剝離肌瘤時間隙更清楚,從而減少斷裂的血管。

3.2 LM術后組織粘連 國外有文獻報道,行子宮肌瘤剔除術后行腹腔鏡二次探查發(fā)現(xiàn),LM術后粘連發(fā)生率(35.6%～51.1%)較開腹子宮肌瘤剔術后粘連發(fā)生率(84.5%～95.8%)明顯降低[12,13]?？赡茉驗楦骨荤R手術中進入腹腔的均為手術器械,手術污染少;術后沖洗徹底,均可減少術后粘連的發(fā)生。LM發(fā)生粘連主要為子宮后壁肌瘤剔除術后創(chuàng)面低而固定,易與腸系膜及腸管粘連。在創(chuàng)面涂布醫(yī)用透明質酸鈉或聚乳酸防粘連凝膠,形成一層保護膜,可減少粘連。

3.3 LM術后子宮肌瘤的復發(fā) 霍翠云等[14]認為:對于單發(fā)子宮肌瘤患者,手術得以成功完成,術后復發(fā)率差異無顯著性。國外文獻報道[10],LM術后子宮肌瘤復發(fā)率明顯高于開腹子宮肌瘤剔除術,LM術后5年內子宮肌瘤復發(fā)率高達51%;且間隔時間短,平均于術后2年內復發(fā)[15],可能與LM術中觸感不及開腹手術敏感,易遺漏較小及位置較深的肌瘤有關。故在行LM術前,術者應對患者做詳細的雙合診及B超檢查,必要時行宮腔鏡檢查,對肌瘤數(shù)量及部位進行評估。然而,肌瘤復發(fā)后行全子宮切除術的概率,LM為6.1%～13.8%,而開腹子宮肌瘤剔除術為4.3%～16.8%,差異無顯著性[16]。

4 LM對產科結局的影響

LM術后對產科結局的影響有以下幾方面:①子宮瘢痕破裂:目前尚無報道說明LM和開腹子宮肌瘤剔除術后子宮瘢痕破裂率差異有顯著性。②LM術后妊娠結局:Seinera等[17]對LM術后54例患者的65次妊娠進行分析,結果發(fā)現(xiàn),1例妊娠3次,9例妊娠2次,4例為多胎妊娠;8例為早孕期流產,1例異位妊娠,51例次妊娠過程順利,其中45例剖宮產,2例早產,2例妊娠期高血壓疾病,2例在孕16周左右行宮頸環(huán)扎術,無1例發(fā)生子宮破裂。Nezhat等[18]對115例LM術后患者進行隨訪43個月,有42例次妊娠,其中6例妊娠足月陰道順產,22例剖宮產,2例失訪,8例早孕期流產,1例異位妊娠,2例正常分娩,分娩方式不詳;1例選擇性終止妊娠。無一例發(fā)生子宮破裂?？梢?LM術后妊娠是安全的。

總之,剔除1～3個中等大小的肌瘤以LM創(chuàng)傷最小;且因LM術中對腹腔其它臟器干擾較小,術野未直接暴露在空氣中,故LM術后粘連少,對術后患者生活質量影響最小,對有生育要求的患者術后妊娠有利。而LM的手術并發(fā)癥與開腹子宮肌瘤剔除術相比差異無顯著性。但 LM對術者腹腔鏡手術操作要求較高,術前必須做預處理,術中必須仔細縫合子宮切口,減少電凝以防出現(xiàn)瘺道。隨著腹腔鏡器械不斷更新,術者手術操作技術日益熟練,腹腔鏡手術逐漸得到術者及患者的認可,故推廣LM是可能、可行和安全的。

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