兒童注意缺陷多動障礙干預研究進展①

杭榮華

（皖南醫(yī)學院心理學教研室，安徽 蕪湖241002 E－mail：rhhang311＠126.com）

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，兒童心理行為問題日益突出，其中注意缺陷多動障礙（簡稱ADHD）的發(fā)病率逐年增加，已成為最常見的兒童心理行為疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，美國學齡期兒童ADHD患病率為3%～5%［1］，國內(nèi)兒童ADHD發(fā)生率也逐年上升，但當前國內(nèi)尚無大樣本的流行病學資料。美國兒科學會（AAP）2011年發(fā)布的ADHD指南中指出，ADHD是一種有心理行為和功能異常，且直至成年的慢性疾病，當前的干預并不能根治ADHD，只能減輕癥狀和改善部分功能［2］。臨床上對ADHD的干預主要包括藥物治療、行為干預、環(huán)境－教育干預以及綜合干預等，筆者就國內(nèi)外ADHD干預方面的最新研究進展綜述如下。

1 藥物治療

AAP推薦根據(jù)ADHD兒童的年齡采用不同的干預措施。針對學齡前兒童，應將行為矯正作為首選的治療方法；如果行為矯正不能取得明顯效果，且癥狀持續(xù)對兒童日常功能造成嚴重影響，可給予中樞神經(jīng)興奮劑口服。對于學齡期兒童或者青少年，應使用藥物結(jié)合行為矯治的方法。

治療ADHD的藥物主要包括中樞神經(jīng)興奮劑鹽酸哌甲酯、非中樞興奮劑托莫西汀、緩釋可樂定等。中樞興奮劑能有效矯正ADHD的核心癥狀，提高學習成績，改善社交功能、伙伴關系以及親子關系等，但其最常見的不良反應是胃腸道反應、睡眠紊亂、頭痛等，另還有抑制身高增長，偶有幻覺和其他精神癥狀等不良反應［3］。相對來說，這些不良反應持續(xù)時間較短且可以耐受，在調(diào)整劑量或用藥時間后可以減輕。為了防止學齡兒童中午漏服藥或者不愿在學校服藥等情況的發(fā)生，臨床醫(yī)師建議使用長效、緩釋興奮劑。我國目前臨床使用的長效興奮劑為專注達，于2006年上市，可持續(xù)作用8h以上。

2 行為干預

行為干預包括使用不同的干預方法，利用操作性條件反射的原理，通過一系列行為干預策略重塑兒童的行為，提高兒童對自身行為的管理能力［4］。常用的行為干預策略包括：正強化法、消退法、懲罰法等。正強化法是通過獎勵的方式來強化兒童的“好行為”；消退法是有計劃地忽略不良行為，從而減少或消除某些不良行為；懲罰法是當有“不良行為”或目標無法達到時，兒童須承擔適當后果或給予其輕微懲罰。但要注意，應用懲罰前要提前告知兒童什么是正確的行為，且須與正強化結(jié)合使用。行為干預還包括社交技能訓練、自我監(jiān)控訓練和問題解決訓練，均能取得不錯的效果［5］。

3 環(huán)境－教育干預

3.1 學校干預 在學校內(nèi)，教師觀察和接觸兒童的機會較多，如果教師具備兒童ADHD的相關知識，通過其教育方法和理念的改變，對ADHD兒童的康復可以起到他人無法替代的作用。Flood等［6］通過研究發(fā)現(xiàn)，教師對ADHD兒童加強關注和鼓勵可促進患兒更好地完成作業(yè)。教師的干預包括：對兒童課堂內(nèi)的良好行為及時強化，如當他們上課認真聽講、自覺遵守游戲規(guī)則時，應當場進行口頭獎勵；還可以通過代幣的形式進行獎勵。對兒童的行為予以評分，學生可以用相應的分數(shù)換取價值不等的獎品（如糖果、玩具）。學校干預的措施還包括安排合適的座位、循序漸進安排作業(yè)量、調(diào)整考試方式（如考試時間靈活，可分批完成）及其他行為管理策略。教師還可以通過家庭聯(lián)系卡片與兒童父母溝通，配合父母進行行為矯正使得行為干預具有連續(xù)性。

3.2 家庭干預 國內(nèi)外的一些研究發(fā)現(xiàn)ADHD的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均與家庭有一定的關系，不良的家庭環(huán)境容易使兒童出現(xiàn)多動癥狀或已有的癥狀加重［7，8］，且無論何種干預措施都需要家長實施或配合完成，因此家庭干預的重要性不言而喻［9］。

ADHD的家庭干預是治療師針對缺陷的家庭功能、沖突的婚姻關系或父母自身的心理問題，以家庭為整體進行系統(tǒng)干預。治療師有規(guī)律地與全體家庭成員進行會談，促使家庭成員之間的互動模式發(fā)生變化，恢復家庭正常的結(jié)構(gòu)與功能，最終使得ADHD兒童的癥狀減輕或消失［10］。對同時進行藥物治療的患兒，家庭治療還能提高患兒對藥物治療的依從性。

雖然國外的研究表明家庭干預對ADHD的效果良好［11］，但目前國內(nèi)此類的臨床實踐不多。郭全芳等［12］給予對照組44例患兒常規(guī)藥物治療及健康教育，42例干預組在此基礎上給予家長培訓、家庭訪視等家庭綜合干預1年，1年后的評估表明家庭綜合干預能有效地改善ADHD患兒的家庭環(huán)境及父母教養(yǎng)方式，促進患兒的家庭康復。吳明飛等［13］對37例ADHD兒童進行8次共16周的結(jié)構(gòu)式家庭治療后，多動行為明顯改善，認知功能提高。杭榮華［14］對43例ADHD兒童進行了16周的藥物治療合并結(jié)構(gòu)式家庭治療，結(jié)果證實家庭治療結(jié)合藥物治療能有效改善ADHD兒童的癥狀及家庭功能，且對家庭功能的改善作用優(yōu)于藥物治療，與國外的研究結(jié)果一致。

4 綜合干預

近年來，國內(nèi)外對ADHD兒童進行的眾多干預研究表明，單一的干預模式對ADHD的效果有限，學術界逐漸傾向于多學科、長期、多模式、個體化的綜合治療［15］。

4.1 一般治療

4.1.1 飲食治療 包括飲食中適當補充維生素、氨基酸和脂肪酸，多食含鐵、鋅豐富的食物，限制攝入含有大量酪氨酸、味素的食物，減少含鉛、含鋁的食物以及碳酸飲料的攝入。

4.1.2 心理教育 使家長和教師了解ADHD的行為表現(xiàn)、病因、干預方法和預后，介紹如何在日常生活中進行行為管理等。

4.2 腦電生物反饋治療 自20世紀70年代以來，腦電生物反饋逐漸應用于ADHD的治療，并發(fā)展為重要的干預方法之一。ADHD涉及大腦部分功能的失調(diào)，包括情緒控制、工作記憶、執(zhí)行功能和信息加工過程等。腦電生物反饋治療可以調(diào)整失調(diào)的大腦功能，使其功能達到最佳狀態(tài)［16］。黃遠春等［17］對33名ADHD兒童進行腦電生物反饋訓練，訓練40次后，兒童的注意力明顯提高；張姝［18］將75例ADHD患兒隨機分為對照組（單純藥物組）和觀察組（藥物治療加生物反饋治療），藥物治療結(jié)合生物反饋訓練能明顯提高各IVA－VPT（視聽整合連續(xù)執(zhí)行測試）商數(shù)值，使患兒注意力集中，活動減少。類似的結(jié)果也見于熊忠貴等［19］的研究。

4.3 感覺訓練 感覺統(tǒng)合訓練可以增加大腦感覺信息的輸入，尤其是前庭刺激的輸入，打開通往神經(jīng)系統(tǒng)部分通路，從而改善腦功能。研究表明有84.3%的ADHD患兒伴有感覺統(tǒng)合失調(diào)。感覺統(tǒng)合訓練不僅能改善ADHD核心癥狀，還能在一定程度上提高患兒的語言、記憶、思維能力和學習成績［7］。

近年來國內(nèi)關于感覺統(tǒng)合治療ADHD的研究報道較多，如杭榮華［20］等對52名ADHD的患兒進行60次的感覺統(tǒng)合訓練后，ADHD患兒的異常行為明顯改善，認知水平有所提高。類似的研究結(jié)果見于蓋妮娜等［21］的報道中。感覺統(tǒng)合訓練既可單獨使用，也可與其他治療方法聯(lián)合應用。

4.4 藥物結(jié)合其它心理社會干預 近年來，國外ADHD的綜合干預逐漸成為熱點。2005年AAP對ADHD治療的回顧性報告中比較了四種治療方法的療效，認為藥物治療、行為治療，藥物加行為治療、社區(qū)水平的藥物治療對ADHD均有改善的效果［22］。國內(nèi)一些臨床研究也證實了綜合干預模式的的可行性和可靠性，如林玉霖［23］對38例ADHD患兒實施藥物、行為矯正、認知訓練、心理疏導及運動宣泄療法等綜合干預措施，證實了綜合干預的良好效果。

ADHD的干預新理念為多學科，多種治療方法相結(jié)合的綜合干預模式，此模式對家庭和學校的要求較高，需要臨床醫(yī)師、家長和教師的密切配合。由于患兒的一般情況、癥狀和環(huán)境的不同，須采取個體化治療，包括針對每個患兒調(diào)整合適的藥物劑量和劑型，使用當前最適用于該患兒的心理干預方法等。國內(nèi)在ADHD干預方面最需要改進的是學校的支持，具體包括提高教師對ADHD的認識，調(diào)整對患兒教學環(huán)境的安排和課程設置，提倡賞識教育等。

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