直腸癌外科手術治療研究進展

曾慶智

（廣西浦北縣人民醫(yī)院普外科一病區(qū)，廣西 浦北 535300 E－mail：zqz1018＠163.com）

直腸癌是最為常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢。直腸癌的治療仍以外科手術為主，但隨著對直腸解剖、病理以及直腸癌淋巴轉移規(guī)律等研究的深入，手術模式已從單一的追求根治腫瘤、挽救生命轉變?yōu)榧骖櫮[瘤最佳根治效果和保留肛門功能，以提高患者生活質量，隨之變化的是手術方式、技術以及器械、設備的改進和發(fā)展，如全直腸系膜切除、保肛手術及微創(chuàng)手術等創(chuàng)傷小、功能保留多的技術得到了極大的重視與推廣。筆者對近年來直腸癌外科手術治療的臨床研究進展作一綜述如下。

1 全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則

直腸系膜是由包繞直腸后方和兩側的盆筋膜層及其內在的脂肪、結締組織、血管和淋巴組織所構成，直腸癌局部淋巴浸潤轉移多局限于此，吳文涌等［1］報道中低位直腸癌直腸系膜轉移率為67.39%（31／46），環(huán)周切緣癌浸潤率為21.74%（10／46）。傳統(tǒng)手術方法不強調直腸系膜的徹底切除，癌細胞可能遺留、散播或種植于手術野中，這是術后局部復發(fā)的主要原因。Heald等［2］于1982年首次提出了TME的概念，經(jīng)過多年的發(fā)展和改進后，目前已被視為直腸癌根治術的金標準。TME強調在直視下骶前間隙、盆筋膜臟壁層間銳性分離，保持盆筋膜臟層的完整性，并切除腫瘤遠端不少于5cm的直腸系膜［3］。

TME須保證足夠的遠端直腸切除及環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性，一組696例直腸癌患者CRM陽性與生存期相關性研究結果發(fā)現(xiàn)，CRM陰性和陽性者5年局部復發(fā)率分別為11.3%和35.2%，而5年生存率分別為72.5%和26.9%［4］。馮輝等［5］報道 TME治療中低位直腸癌局部復發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術，并發(fā)癥如泌尿功能障礙、性功能減退、勃起障礙、射精障礙等發(fā)生率也明顯低于傳統(tǒng)手術。另一項研究中TME治療直腸癌5年生存率為85.71%（54／63），明顯高于傳統(tǒng)手術的68.25%（43／63）［6］。因此，直腸癌的外科手術均應遵循TME原則，理想的TME應達到直腸系膜遠端切緣和CRM陰性，這在降低術后局部復發(fā)、提高生存期和生活質量方面具有重要意義。

2 保肛手術

研究表明直腸癌淋巴擴散途徑主要向上方和側方，逆行轉移的情況僅出現(xiàn)在一些高度惡性或晚期患者，即使逆行擴散其范圍也很少超過2.5cm［7］，在腫瘤遠端無浸潤的情況下，遠端切緣的長短對局部復發(fā)率和5年生存率無影響，這成為保肛手術的理論基礎。雙腔吻合器的臨床應用解決了在盆腔深部的低位或超低位吻合困難的問題，顯著提高了保肛手術成功率，使得保肛手術成為目前直腸癌根治術的首選方式，而近10余年來對保留有功能肛門的觀念已基本達成共識。廖健南等［8］采用國產一次性雙吻合器于2005～2010年對63例中低位直腸癌患者行保肛手術，術后隨訪7～67個月，3、5年生存率分別達82.7%、62.3%，全組發(fā)生吻合口瘺2例（3.2%），吻合口狹窄1例，13例因腫瘤遠處轉移而死亡。魯全芝等［9］采用對55例癌腫下緣距肛緣＜5cm的超低位直腸癌患者行保肛手術，術后吻合口瘺2例，出現(xiàn)短期排便功能障礙7例，均經(jīng)保守處理后好轉，但認為對于腫瘤遠端切緣小于2cm、盤腔廣泛轉移、腫瘤侵及肛門內括約肌者則應行Miles手術。研究認為術中牽拉擠壓腫瘤、盆腔空間狹窄、術中操作困難等因素可能會造成活性腫瘤細胞脫落、種植于創(chuàng)面或隱匿于直腸隱窩內，提高局部復發(fā)的風險，理論上術中沖洗可預防和降低術后局部復發(fā)［10］。劉大鵬等［11］對1980～2011年發(fā)表的有關骶前沖洗對局部復發(fā)影響的文獻進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，沖洗組和未沖洗組局部復發(fā)率分別為6.4%（240／3732）和7.7%（367／4776），差異有顯著性，提示吻合前的充分沖洗有助于降低術后直腸癌的局部復發(fā)率，同時認為沖洗后仍有6.4%局部復發(fā)率的主要原因可能是脫落腫瘤細胞隱匿于直腸隱窩內，術中沖洗液未能均勻分布造成沖洗失敗。

3 保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術

側方淋巴結轉移在術后盆腔復發(fā)中有重要作用，使得側方淋巴結清掃的擴大根治術應運而生，雖然術后生存率得到提高，但膀胱及性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率也增高。在保肛手術獲得較好的控便功能后，人們也希望能獲得術后正常排尿和性功能，日本學者提出了保存單側或雙側自主神經(jīng)的盆腔自主神經(jīng)干保留根治術（pelvicautonom nerve preservation，PANP），該技術可在不影響生存率和不提高局部復發(fā)率的同時，明顯減少排尿和性功能障礙的發(fā)生。資料報道PANP與傳統(tǒng)根治術相比，5年生存率和局部復發(fā)率差異無顯著性，PANP術后91%女性直腸癌患者保留了健全的性功能，78%的男性患者性功能滿意［12］。趙沨等［13］比較了PANP＋TME和TME治療男性中低位直腸癌患者的手術效果，結果PANP＋TME和TME術后勃起功能障礙發(fā)生率、射精功能障礙發(fā)生率、排尿障礙發(fā)生率分別為29.3%和76.7%、26.8%和79.1%、24.4%和79.1%，差異具有顯著性，術后局部復發(fā)率分別為9.8%和11.6%，差異無顯著性。但對于較大癌塊、腸壁受浸潤、側方淋巴結受累的直腸癌患者，保留該側自主神經(jīng)會明顯降低生存率，此時不提倡保留該側的自主神經(jīng)。對于中下段直腸癌患者保留上腹下神經(jīng)一般問題不大，主要問題是技術要求更高的骨盆神經(jīng)叢的保留，Dukes A期可考慮保留雙側骨盆神經(jīng)叢，Dukes B和C期則需根據(jù)腫瘤傾向位置、分化程度以及側方淋巴結的轉移情況來決定，對于懷疑側方淋巴結轉移者，可考慮保留對側骨盆神經(jīng)叢［14］。

4 腹腔鏡直腸癌手術

1990年腹腔鏡首次應用于直腸癌切除術后，國內外學者不斷將腹腔鏡運用到直腸癌手術中。該技術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、對機體影響小等優(yōu)點，但更受關注的是其對直腸癌的手術根治性、局部復發(fā)率、遠期療效以及CRM陽性、戳孔種植轉移等。周少波等［15］報道腹腔鏡低位直腸癌保肛手術能達到與傳統(tǒng)開腹手術相同的腫瘤根治性效果，兩者淋巴結清掃數(shù)目差異無顯著性。Pugliese等［16］認為對于腫瘤較大、盤腔狹小者腹腔鏡能進行更好地分離切除，尤其是低位直腸癌手術，該技術能清晰顯露和保護骶前神經(jīng)、精囊及陰道直腸、前列腺直腸間隙等，避免不必要的損傷及出血，在更清楚的清掃界限和范圍內完成根治手術。張鍵等［17］報道腹腔鏡與開腹低位直腸癌TME對比，腹腔鏡組手術時間、術后腸功能恢復時間、術中出血量均顯著少于或低于開腹組，保肛率則明顯高于開腹手術組，在24～60個月的隨訪時間中局部復發(fā)和遠處轉移率差異均無顯著性，同時認為腹腔鏡手術效果較優(yōu)的原因主要為：①腹腔鏡放大作用可提供良好的術野，并可在狹小空間內操作自如；②精確的手術入路，嚴格依照操作順序、層次及辨別重要器官的原則，手術操作標準統(tǒng)一；③固定的手術操作小組人員。

隨著腹腔鏡技術的改進和成熟，加上術中、術后的較完善的保護措施，關于CRM陽性、戳孔種植轉移的發(fā)生率已有所降低。梁耀澤等［18］報道腹腔鏡與同期開腹手術治療直腸癌，術后戳孔／切口癌轉移率分別為0.6%和0，遠處轉移率分別為12.5%和15.6%，差異均無顯著性，兩組3年累積生存率差異無顯著性，但無病生存率腹腔鏡組明顯較優(yōu)。Tsang等［19］報道采用腹腔鏡TME手術治療105例直腸癌患者，在術后26.9個月的隨訪中均未發(fā)生戳孔癌種植轉移。遠期療效方面，一項涉及14篇RCT共5 478例患者的Meta分析結果已證實腹腔鏡手術與開腹手術治療結直腸癌，其3、5年生存率及局部復發(fā)率、遠處轉移率差異均無顯著性，提示腹腔鏡手術可獲得與開腹手術相同的遠期療效。

5 經(jīng)肛門內鏡微創(chuàng)手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）

TEM是近年來出現(xiàn)的針對直腸癌局部切除而設計的外科微創(chuàng)技術，TEM不同于傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫瘤切除術和一般的內鏡腫瘤電切術，結合了微創(chuàng)、視野清晰、切除精確等內鏡、腹腔鏡、顯微手術的優(yōu)點，被認為是局限于黏膜與黏膜下層T1期以及癌塊小、分化高、活動度大的直腸癌較為理想的治療方法。Borschitz等［20］報道低危T1期和高危T1期直腸癌患者行TEM，術后10年無瘤生存率分別為89%和93%，復發(fā)率分別為6%和39%。邱輝忠等［21］采用 TEM 治療病灶距肛緣4.0～20.0cm的直腸腫瘤患者120例，結果所有病例切除標本均陰性，術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（4／120），在平均13.5個月的隨訪中未見腫瘤復發(fā)轉移，認為TEM是目前直腸局限性腫瘤局部切除的首選方法，尤其適用于Tis期和T1期中分化良好、無血管和淋巴浸潤及無盆腔淋巴結腫大者，對較高部位的直腸腫瘤也可獲得較好的切除效果，但對于T2期患者由于術后局部復發(fā)率較高，因此應謹慎選擇。一項對比評價TEM和傳統(tǒng)根治術治療直腸癌療效與安全性的研究結果顯示，TEM在手術時間、術中出血量、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯短于或低于傳統(tǒng)根治術，具有顯著優(yōu)勢，兩組總生存率和無瘤生存率差異無顯著性，但TEM組局部復發(fā)率要明顯高于傳統(tǒng)根治術組［22］。另外值得一提的是TEM手術器械較為昂貴、費用較高，目前在我國還沒有得到廣泛推廣。

6 經(jīng)肛門直腸癌局部切除術

直腸癌的局部切除術主要有經(jīng)肛門切除、經(jīng)肛門括約肌切除、經(jīng)骶骨切除和經(jīng)陰道切除等，其中較為常用的是經(jīng)肛門局部切除術。近年來的研究發(fā)現(xiàn)對于早期直腸癌，局部切除術可獲得與根治術相似的治愈效果［23］，而T0和T1期被認為是局部切除術的最佳選擇，2008年版美國NCCN治療指南中明確建議經(jīng)肛門局部切除術手術指征為：①癌腫直徑3cm以下，距肛緣小于8cm，占腸壁周徑小于1／3，腫塊有活動度；②Tis、T1及T2且無淋巴結轉移和遠處轉移者；③高、中分化癌；④手術切緣陰性且無血管、淋巴管和神經(jīng)浸潤。葉再元等［24］采用經(jīng)肛門局部切除術治療53例Tis～T1N0M0期直腸癌患者，5年總生存率為98.11%（52／53），其中Tis和T1期患者分別為100%和97.14%；5年總復發(fā)率為3.77%（2／53），其中 Tis和 T1期患者分別為0和5.71%。前瞻性對照研究結果顯示經(jīng)肛門局部切除術與經(jīng)腹前切除術局部復發(fā)、轉移及生存率比較差異無顯著性，但在侵及黏膜和黏膜下的直腸癌中，局部切除并發(fā)癥發(fā)生率和控便率均明顯低于經(jīng)腹前切除［25］。

7 小結

綜上所述，由于對直腸癌的解剖、生物學特性認識和研究的深入，以及外科手術技術的進步和經(jīng)驗積累，直腸癌的外科治療取得較大進展，尤其是在TME和腔鏡手術方面。另外多學科綜合治療是直腸癌治療的重要途徑，放化療、新的輔助治療藥物等也不可或缺，通過術前、術中及術后的合理輔助綜合治療，來進一步提高生存率及改善生活質量。

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