醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)制劑管理預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的思考

凌 俐，王 東

（解放軍第149醫(yī)院藥械科，江蘇 連云港222042）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是應(yīng)用藥品的主要場(chǎng)所，也是藥品風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的地方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視藥品風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行科學(xué)的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理，可以有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和效益.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑是醫(yī)院臨床用藥的有益補(bǔ)充，但是，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑在醫(yī)療中的從屬地位，和對(duì)藥品的管理相比較，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑在審批、配制、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的要求均較低.因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑普遍存在較多風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)分析醫(yī)院制劑的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管理措施從根源上控制風(fēng)險(xiǎn)，可以提高藥品質(zhì)量和用藥安全［1，2］.

1 構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑風(fēng)險(xiǎn)的因素

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)陳舊、不統(tǒng)一 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)有《中國(guó)藥典》、《中國(guó)醫(yī)院制劑規(guī)范》、《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品標(biāo)準(zhǔn)》、《中國(guó)人民解放軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑規(guī)范》等地方及軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn).有的制劑標(biāo)準(zhǔn)陳舊，如《中國(guó)醫(yī)院制劑規(guī)范》已十余年沒(méi)有修訂；在這些標(biāo)準(zhǔn)中，相同制劑的處方、制劑工藝和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)卻不相同；有的制劑標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于簡(jiǎn)單，不少中藥制劑或復(fù)方制劑，僅有性狀、pH值和微生物限度等檢查項(xiàng)目，缺少有效的可控標(biāo)準(zhǔn)；不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，這必然增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的使用風(fēng)險(xiǎn).

1.2 多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑設(shè)備較落后 許多獨(dú)特的醫(yī)院制劑雖然有效地彌補(bǔ)了臨床藥品的供應(yīng)，但由于生產(chǎn)規(guī)模小、產(chǎn)量低，因此制劑生產(chǎn)資源利用率低，也不太有可能有較多的資金投入進(jìn)行設(shè)備更新改造.多數(shù)醫(yī)院制劑室以傳統(tǒng)的、簡(jiǎn)單的制劑設(shè)備為主，同一生產(chǎn)線可能生產(chǎn)多種制劑，清場(chǎng)不徹底很易造成交叉污染，難以保證制劑質(zhì)量，造成了醫(yī)院制劑的高風(fēng)險(xiǎn).

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑管理軟件不健全

1.3.1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》（GPP）執(zhí)行和落實(shí)不好 雖然GPP已頒布多年，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能有效落實(shí)，不少醫(yī)院制劑室缺少GPP要求的文件管理系統(tǒng)，每一生產(chǎn)環(huán)節(jié)和檢驗(yàn)環(huán)節(jié)應(yīng)具備的工作制度和操作規(guī)程不完善，如新設(shè)備投入無(wú)驗(yàn)證方案和記錄，成品、半成品缺乏狀態(tài)標(biāo)記，清場(chǎng)記錄不全，工藝流程隨意改動(dòng)，質(zhì)檢體系不健全等［3］.

1.3.2 制劑室工作人員的管理不到位 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)人，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人多為非藥學(xué)專業(yè)人員，因此對(duì)制劑配制的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)較為淡薄，部分從事制劑配制的生產(chǎn)人員缺乏專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，制劑和藥檢工作人員互相兼任，人員定期體檢管理制度不落實(shí)等，使得制劑的合格配制和安全使用存在很多的風(fēng)險(xiǎn).

1.3.3 制劑的包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明書、有效期不規(guī)范 外包裝簡(jiǎn)易或無(wú)外包裝直接影響制劑質(zhì)量.如果直接與藥品接觸的包裝材料不合格還會(huì)產(chǎn)生有害物質(zhì)，引起藥品發(fā)生變質(zhì).制劑標(biāo)簽不規(guī)范，批準(zhǔn)文號(hào)，制劑批號(hào)、生產(chǎn)日期和有效期等項(xiàng)標(biāo)注不明，無(wú)制劑說(shuō)明書或說(shuō)明書內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，用法用量含糊，無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)和禁忌證的提醒.

1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的使用管理不嚴(yán)格 有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有堅(jiān)持制劑自用的原則，在沒(méi)有經(jīng)過(guò)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門的批準(zhǔn)下，使得制劑流入到市場(chǎng)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將風(fēng)險(xiǎn)引申到其他地方.此外，制劑沒(méi)有經(jīng)配制全過(guò)程審核和質(zhì)量檢查即發(fā)放用于臨床，也使得制劑的使用存在高風(fēng)險(xiǎn).

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防

2.1 提高和統(tǒng)一制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)勝劣汰篩選制劑 標(biāo)準(zhǔn)制劑應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一制劑名稱、規(guī)格，規(guī)范制劑工藝、操作規(guī)程，規(guī)范包裝、標(biāo)簽和說(shuō)明書，應(yīng)利用現(xiàn)代技術(shù)和方法，并盡可能采用先進(jìn)的設(shè)備和檢測(cè)儀器，提高制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檔次.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)制劑進(jìn)行全面的再評(píng)價(jià)，依法定位，合理篩選，優(yōu)化配方組成，按照臨床必須、療效確切、質(zhì)量可控、標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)?shù)脑瓌t和要求，淘汰療效一般或不確切、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不完善以及有市售藥品替代的制劑.應(yīng)加強(qiáng)口腔科、皮膚科、五官科及手術(shù)室需要的制劑的研發(fā)和生產(chǎn)，一些性質(zhì)不穩(wěn)定、效期短或銷量少、利潤(rùn)低等制藥企業(yè)不愿生產(chǎn)，而臨床歡迎的品種應(yīng)予以保留.制劑室建設(shè)不搞小而全，而要根據(jù)實(shí)際需要，建設(shè)規(guī)范化制劑室，發(fā)展有特色醫(yī)院制劑.

2.2 提高制劑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)進(jìn)行制劑 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑生產(chǎn)目前存在的主要矛盾是一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑是臨床用藥的有益補(bǔ)充，不可或缺，但制劑生產(chǎn)難以產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑生產(chǎn)要遵守GPP，需要大量資金投入和良好的管理.要解決好這一矛盾，就要研究客觀存在的問(wèn)題，根據(jù)GPP的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室應(yīng)重新整合，可以成立地區(qū)制劑中心，即在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)集中的地區(qū)，選擇規(guī)模較大、設(shè)備較好的醫(yī)院，建設(shè)符合規(guī)范要求的制劑室，集中配制該地區(qū)醫(yī)院臨床需要的合格制劑品種，再采取調(diào)劑的方法解決該地區(qū)醫(yī)院制劑的供應(yīng)和使用.另一途徑是實(shí)行制劑委托加工.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制監(jiān)督管理辦法》已明確規(guī)定：屬于“醫(yī)院”類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥制劑，可以委托藥品生產(chǎn)企業(yè)配制.實(shí)際上，委托的范圍應(yīng)更廣些，只要是市場(chǎng)上沒(méi)有供應(yīng)的、臨床必須、該醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有能力配制的，就可委托具備條件和資質(zhì)的單位配制生產(chǎn).實(shí)行集中配制和委托加工，既可充分利用現(xiàn)有的制劑生產(chǎn)資源，解決中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床必需的制劑供應(yīng)問(wèn)題，還可以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑風(fēng)險(xiǎn).2.3 規(guī)范制劑生產(chǎn)活動(dòng)，完善制劑質(zhì)量管理體系 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》對(duì)制劑生產(chǎn)的硬件、軟件、人員等都做了明確規(guī)定，通過(guò)實(shí)施GPP認(rèn)證，可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室改善硬件環(huán)境，增添必要設(shè)備，建立良好的質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化管理，提高制劑質(zhì)量.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室的管理者和其他工作人員應(yīng)樹立嚴(yán)格的質(zhì)量意識(shí)、法律意識(shí)，規(guī)范管理，規(guī)范操作，提高制劑管理水平和配制工藝水平，保證制劑質(zhì)量，最大限度減少質(zhì)量隱患.

2.4 科學(xué)規(guī)定有效期，開展醫(yī)院制劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑應(yīng)按藥品監(jiān)督管理部門制定的原則并結(jié)合劑型特點(diǎn)、原料的穩(wěn)定性和制劑穩(wěn)定性試驗(yàn)結(jié)果規(guī)定使用期限.超過(guò)使用期限的制劑應(yīng)做報(bào)廢處理.如果制劑在使用過(guò)程中出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題必須立即收回，并填寫收回記錄，如果制劑在使用過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)按《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》的規(guī)定做好記錄，并填表上報(bào).

3 小結(jié)

綜上，醫(yī)院制劑的風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，也是藥品風(fēng)險(xiǎn)管理中重要的部分.醫(yī)院制劑的風(fēng)險(xiǎn)管理，首先是建立在對(duì)于醫(yī)院制劑風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)上，在醫(yī)院制劑的生產(chǎn)、檢驗(yàn)、使用過(guò)程中采取有效措施，降低風(fēng)險(xiǎn)的危害，力爭(zhēng)使風(fēng)險(xiǎn)最小化，保證醫(yī)院制劑的質(zhì)量，保證患者用藥安全有效.

［1］魏雪芳，劉丹霞.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的幾點(diǎn)思考［J］.今日藥學(xué)，2008，18（5）：72－73.

［2］趙桂英.依法規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑管理［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2003，23（9）：20.

［3］陳立.淺述醫(yī)院制劑管理的軟件建設(shè)［J］.中國(guó)藥業(yè)，2007，16（12）：19－21.