基本藥物制度下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的思考

沈 美，張慧敏（上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海200081）

基本藥物制度是我國新醫(yī)療制度改革（簡稱醫(yī)改）政策的主要內(nèi)容，也是推進(jìn)醫(yī)改的一項基礎(chǔ)性工作。經(jīng)過多年的試點和實踐，我國基本藥物制度已基本建立，藥品安全保障明顯加強(qiáng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)的非正常運(yùn)行機(jī)制基本破除，但該制度的實施，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理模式及藥事管理方式也發(fā)生了重大變化，給藥師的工作職能賦予了新的內(nèi)容，也為我國實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)創(chuàng)造了條件?，F(xiàn)根據(jù)有關(guān)法規(guī)和規(guī)章要求，結(jié)合上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理工作實際運(yùn)行情況，對基本藥物制度下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作模式進(jìn)行分析和探討。

1 基本藥物制度實施后藥事管理內(nèi)容分析

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品品種分析 基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部使用基本藥物，其品種、規(guī)格、生產(chǎn)廠家的確定，只能在國家和地方基本藥物規(guī)定目錄中選擇，淡化了原藥事管理委員會的處方集和用藥目錄的制定工作。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）無權(quán)根據(jù)臨床及病人的需求制定醫(yī)院的處方集，甚至對藥品供應(yīng)的渠道也無選擇權(quán)。例如上海市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在國家制定的307種基本藥物和增補(bǔ)的381種品種中選擇藥品，個別區(qū)、縣衛(wèi)生部門甚至對國家和地方規(guī)定的基本藥物品種進(jìn)行篩選，確定區(qū)縣級的基本藥物目錄，使社區(qū)醫(yī)院藥品使用范圍進(jìn)一步縮小，部分醫(yī)師的特色治療方法無法實現(xiàn)，病人的特殊用藥需求也難以滿足，特別是基本藥物范圍中兒科等科室的用藥品種更少［1］，不能滿足臨床的需求。

1.2 藥品采購模式的變化 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》編制藥品采購計劃，按規(guī)定購入藥品?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)全部實施基本藥物制度后，其采購管理由省、市建立的統(tǒng)一藥品招標(biāo)采購平臺進(jìn)行，藥品產(chǎn)地、規(guī)格的選擇權(quán)有限，品種的選擇只能在范圍內(nèi)進(jìn)行。物流配送單位的選擇范圍也大大縮小，財務(wù)支付的方式也由醫(yī)院直接付款逐步向財政轉(zhuǎn)移支付過渡，減少了藥品采購的工作量，簡化了藥品采購流程。

1.3 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的分析 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重點工作是針對特定病人用藥的確定，內(nèi)容主要包括藥品不良反應(yīng)（ADRs）監(jiān)測、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度、對臨床用藥的監(jiān)測評價，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，實施對處方和用藥醫(yī)囑的點評和干預(yù)。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變，使用的基本藥物是以防治必需、安全有效、使用方便為原則進(jìn)行遴選的，主要滿足臨床常見病、多發(fā)病和傳染病的需要，一般多為使用多年、臨床指征明確的品種，其安全性和有效性已得到長期的確認(rèn)，很少有新的或嚴(yán)重的ADRs發(fā)生。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的工作內(nèi)容大大減少，嚴(yán)重的和新的ADRs的發(fā)生率明顯下降。因為沒有新藥的使用，客觀上影響了對臨床用藥監(jiān)測和評價工作的開展，使藥學(xué)服務(wù)的整體專業(yè)技術(shù)水平有所降低。

1.4 藥品質(zhì)量管理工作內(nèi)容的分析 當(dāng)前一味追求低價的藥品招標(biāo)模式，使公眾對藥品的安全性和有效性產(chǎn)生擔(dān)憂，個別藥品生產(chǎn)企業(yè)為占領(lǐng)市場份額，降低成本，使用假劣的原材料和敷料，嚴(yán)重影響了基本藥物制度的實施。為此，國家藥品監(jiān)督管理部門先后出臺了一系列的規(guī)章和規(guī)范性文件，加強(qiáng)對基本藥物的質(zhì)量管理，特別是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法》的實施，對藥品的購進(jìn)、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配和使用進(jìn)行全過程管理，要求建立醫(yī)院的藥品質(zhì)量管理體系，明確各崗位的工作職能和要求，建立完善的藥品購進(jìn)驗收、儲存養(yǎng)護(hù)、調(diào)配和使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理制度，實施對藥品質(zhì)量情況進(jìn)行年度自查報告制度，規(guī)定了報告的內(nèi)容和時限要求。藥學(xué)管理部門必須于每年12月31日前，對醫(yī)院的藥品質(zhì)量管理進(jìn)行全面檢查，組織人員對醫(yī)院的藥房、急診室、病區(qū)護(hù)士站的藥品進(jìn)行質(zhì)量檢查并做好記錄。開展人員培訓(xùn)，并將藥品質(zhì)量檢查情況報當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，使藥品質(zhì)量管理的內(nèi)容具體化、常態(tài)化。

1.5 對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)總體設(shè)計的影響 國家食品藥品監(jiān)督管理局為配合基本藥物制度的實施，頒布了《關(guān)于做好基本藥物全品種電子監(jiān)管實施工作的通知》，對基本藥物實施電子監(jiān)管碼制度，每一件藥品賦予一組代碼，并對生產(chǎn)流通和使用過程進(jìn)行全過程跟蹤和監(jiān)管。此項制度的實施，滿足了公眾和監(jiān)管部門對基本藥品質(zhì)量信息的知情權(quán)，確保了藥品質(zhì)量，杜絕了偽劣藥品的流入，但同時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理信息系統(tǒng)提出了更高的要求，要求在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立覆蓋藥品購進(jìn)、儲存、調(diào)配、使用全過程動態(tài)化的質(zhì)量控制電子管理系統(tǒng)，加強(qiáng)庫房管理能力，對購進(jìn)藥品建立檔案，實現(xiàn)藥品來源可追溯，去向可查清，并與國家藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)對接。電子監(jiān)管碼的實施，對醫(yī)院的藥品質(zhì)量管理電子信息系統(tǒng)提出了更高的要求。

1.6 病人投訴情況的分析 由于基本藥物概念尚未得到廣泛普及，不少病人對藥物療效好壞的評價僅以價格高低為依據(jù)，認(rèn)為價高為好藥，低價為劣藥。與以前品種相比，基本藥物巨大的價格差使病人對藥物的療效和質(zhì)量產(chǎn)生了擔(dān)心和懷疑。實行基本藥物招標(biāo)采購管理制度后，部分通用名相同的藥品更換了生產(chǎn)企業(yè)和藥品規(guī)格，改變了病人原來的使用習(xí)慣，導(dǎo)致部分病人對不熟悉的生產(chǎn)廠家和規(guī)格的藥品存在排斥心理，從而產(chǎn)生抵觸情緒。由于部分醫(yī)師的用藥習(xí)慣和對基本藥物政策的理解存在差異，對基本藥物的認(rèn)識也有一個過程，醫(yī)師對基本藥物的態(tài)度也可能影響病人對基本藥物的態(tài)度，從而導(dǎo)致醫(yī)院藥事管理中的投訴增加［2］，藥學(xué)部門需要花更多的時間去宣傳基本藥物政策，對病人做解釋和說服工作。

1.7 合理用藥情況分析 醫(yī)師用藥不合理，主要表現(xiàn)為藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物選擇不當(dāng)、藥物重復(fù)利用，以及用法用量掌握不當(dāng)?shù)葐栴}。由于基本藥物制度的實施，醫(yī)師使用藥物的品種和范圍縮小，一些企業(yè)給醫(yī)師回扣等非法銷售方法大大減少。但基本藥物在招標(biāo)后的銷售過程中，品種之間的競爭依然存在，個別廠家在銷售過程中仍有不規(guī)范的行為，特別是一些獨家生產(chǎn)的藥品品種不規(guī)范銷售行為更為嚴(yán)重，人為的不合理用藥現(xiàn)象依然存在。

1.8 藥劑科在醫(yī)院地位的變化 基本藥物制度實行前，藥品收入是醫(yī)院的重要業(yè)務(wù)收入?；舅幬镏贫葘嵭辛悴盥室院螅瑥谋砻嫔峡?，醫(yī)院對藥劑科只有投入，沒有產(chǎn)出，影響了醫(yī)院各種資源的分配，使醫(yī)院對藥劑科在人員配備、設(shè)備設(shè)施等方面投入的積極性明顯下降。

2 新制度下醫(yī)院藥品管理的幾點思考

2.1 完善規(guī)章，理清基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理內(nèi)容 衛(wèi)生部于2011年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理主要內(nèi)容定義為制定相關(guān)的工作制度、制定處方集和用藥目錄、推進(jìn)ADRs監(jiān)測、指導(dǎo)和評估合理用藥、開展藥學(xué)培訓(xùn)等，這些要求是基于醫(yī)改前的醫(yī)療運(yùn)行模式，沒有引入基本藥物的慨念，特別是該規(guī)定著重于二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥事管理要求甚少，對社區(qū)藥事管理的各項工作內(nèi)容和實際操作有明顯差異，同時為配合基本藥物的管理和使用，國家出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等一系列新的規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科的職能應(yīng)更加明確和具體，以發(fā)揮其在藥品采購、保管、使用等各個環(huán)節(jié)的作用。

2.2 加快基本藥物的信息化管理，完善藥品追溯系統(tǒng) 政府監(jiān)管部門應(yīng)在國家基本藥物政策的指導(dǎo)下結(jié)合本地區(qū)的基本藥物目錄，構(gòu)建電子化監(jiān)管數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)對藥品電子監(jiān)管編碼從生產(chǎn)到流通使用的全過程監(jiān)管，實現(xiàn)藥品流向終端查詢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在原有的信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，建立和完善藥品信息管理系統(tǒng)，對藥品的采購、儲存、使用全過程進(jìn)行管理，通過電子監(jiān)管碼能追溯到用藥的每一個病人，并且與病人的電子病歷鏈接。對基本藥物的使用情況實施動態(tài)電子化管理，可做到有章可循、有數(shù)可查。

2.3 加大對基本藥物的宣傳和規(guī)范使用培訓(xùn)力度 加強(qiáng)國家基本藥物政策的宣傳，建立基本藥物制度的咨詢窗口，由藥師或高年資的主治醫(yī)師把關(guān)，宣傳國家政策以及合理用藥知識。建立基本藥物管理制度和基本藥物互動反饋制度，收集反饋意見，整理基本藥物反饋意見表，及時將有關(guān)基本藥物的信息反饋給病人或其家屬，讓群眾能充分享有安全、有效、方便、價廉的基本藥物，確保基本藥物制度的有序推進(jìn)。同時，加強(qiáng)對醫(yī)師和病人合理用藥宣傳，加強(qiáng)處方點評，提高臨床用藥水平，促進(jìn)規(guī)范用藥。通過建立制度規(guī)范和約束醫(yī)師和醫(yī)院的行為，樹立合理用藥觀念。

2.4 開展基本藥物使用評估，為目錄調(diào)整提供依據(jù) 政府管理部門在制定基本藥物目錄時，應(yīng)廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，同時制定基本藥物的評估指導(dǎo)原則，有計劃地組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基本藥物的使用評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時收集各個不同層面和類型的病人對基本藥物目錄的品種需求，對病人反饋意見、臨床用藥需求、藥品安全信息等進(jìn)行定期匯總整理，使所提供的材料能真實地反映特殊病人及弱勢群體的用藥需求，提高基本藥物的可獲得性，使目錄品種覆蓋面更廣，為政府管理部門在基本藥物目錄定期的調(diào)整和補(bǔ)充時提供參考依據(jù)。

2.5 積極拓展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師服務(wù)職能，為藥師勞動價值賦予新的內(nèi)容 隨著醫(yī)改的不斷深入，藥學(xué)服務(wù)理念不斷深化，醫(yī)院藥學(xué)工作人員的職能也從供應(yīng)型向（臨床）服務(wù)型轉(zhuǎn)變。藥師首先應(yīng)提升自身的專業(yè)知識水平，積極參與臨床藥學(xué)實踐，提高業(yè)務(wù)素養(yǎng)，在具備一定經(jīng)驗的基礎(chǔ)上可以開設(shè)用藥咨詢服務(wù)，設(shè)立用藥咨詢臺或者用藥咨詢辦公室，解答病人的用藥疑惑，以減少病人投訴。在進(jìn)行抗菌藥物監(jiān)測、ADRs監(jiān)測的過程中，可以根據(jù)已有的指標(biāo)體系或相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析評價，根據(jù)藥師所掌握的專業(yè)知識和分析所得到的結(jié)果做出用藥是否合理的判斷，制定個體化用藥指導(dǎo)方案等，使廣大病人能得到基礎(chǔ)性的藥學(xué)服務(wù)，同時也為增設(shè)藥學(xué)服務(wù)項目、體現(xiàn)藥師的勞動技術(shù)價值和提高藥師的社會地位打好基礎(chǔ)。

［1］ 周 慧，李厚德.基本藥物制度在醫(yī)院實施過程中存在問題及對策［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（4）：160，164.

Zhou Hui，Li HouDe.Problems associated with the implementation of the essential drug system in Chinese hospitals and related countermeasures［J］.China Mod Med，2012，19（4）：160，164.In Chinese.

［2］ 趙欣欣，佟子林.國家基本藥物制度與構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的探討［J］.求醫(yī)問藥，2011，9（12）：150－151.

Zhao XinXin，Tong ZiLin.Exploration of the relationship between cardinal national drug system and establishment of harmonious doctor－patient relationship［J］.Seek Med Ask Med，2011，9（12）：150－151.In Chinese.