橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后彈力帶加壓止血器壓迫時間的探討

成建軍 劉溢思 徐 艷

經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療(TRI)是一種安全、可行的治療心血管疾病的方法并且已成為冠狀動脈介入診療術(shù)的主要路徑之一[1]。與經(jīng)股動脈入路相比，其具有創(chuàng)傷小、局部出血、血腫少、止血方便且易于護(hù)理等優(yōu)點，同時患者術(shù)后不用臥床，恢復(fù)快，住院時間短，減少了患者的醫(yī)療費用[1－3]。盡管其具有許多優(yōu)點，TRI仍需要行穿刺處壓迫止血，并且止血的效果直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，處理不當(dāng)可導(dǎo)致局部出血、血腫、血管閉塞等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，增加住院費用[1]。研究表明，目前臨床上廣泛使用的彈力帶加壓止血器加壓的松緊度及加壓的時間是影響止血效果的重要因素[1－4]。適時撤除止血器，既能有效止血，又能最大限度地減少患者痛苦，減少相關(guān)并發(fā)癥。目前TRI術(shù)后一般于8～12 h完全撤除止血器，盡管相對于傳統(tǒng)的繃帶止血法，此法具有減少出血并發(fā)癥等很多優(yōu)點，然而研究顯示8～12 h的壓迫仍能造成患者手部腫脹、麻木、疼痛，甚至皮膚破損[1，4－7]。能否在有效止血的前提下，進(jìn)一步縮短壓迫時間，以減少手部腫脹、皮膚破損等問題，目前尚缺乏相關(guān)臨床研究。本研究采用隨機(jī)對照研究設(shè)計探討針對彈力帶加壓止血器不同壓迫時間的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

隨機(jī)選擇于2010年8月～2011年2月收治的經(jīng)橈動脈穿刺成功的冠脈介入治療患者299例。入選標(biāo)準(zhǔn):Allen實驗陽性，經(jīng)橈動脈穿刺成功，凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡大于80歲，存在抗血小板治療禁忌，存在手部疾患，置管過程中出現(xiàn)動脈損傷或無法送入導(dǎo)絲的情況。入選的299例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組152例，其中男86例，女66例。平均年齡(57.12±9.23)歲。觀察組147例，男83例，女64例。平均年齡(59.23±10.04)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊咝g(shù)前檢測出凝血時間、凝血酶原時間、激活的部分凝血活酶時間均正常，術(shù)中使用肝素量均為100 U/kg?；颊叩呐R床用藥均不受限制，包括低分子肝素，抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷等。

2 研究方法

2.1 止血器壓迫止血方法

2.1.1 手部血管條件觀察 術(shù)前做Allen試驗，判斷手部血液循環(huán)情況，以免發(fā)生手部缺血性損傷或壞死。Allen試驗方法:(1)檢查者用雙手同時用力壓迫患者的橈動脈和尺動脈。(2)囑患者反復(fù)用力握拳和展開手掌5～7次至手掌發(fā)白。(3)放松對尺動脈的壓迫，繼續(xù)壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色在10 s內(nèi)迅速由白變紅或恢復(fù)正常，則Allen試驗陽性，表明尺動脈和橈動脈之間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可進(jìn)行橈動脈穿刺;若10 s內(nèi)手掌顏色仍然發(fā)白，則Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈之間側(cè)支循環(huán)不良，不宜進(jìn)行橈動脈穿刺[8]。本研究患者術(shù)前進(jìn)行Allen試驗均為陽性。

2.1.2 穿刺局部壓迫止血方法 本研究應(yīng)用日本瑞翁醫(yī)療(ZEON)的彈力帶加壓型(R型)止血器對橈動脈進(jìn)行壓迫止血。患者取平臥位，導(dǎo)管鞘拔去前確認(rèn)加壓膠墊中心對準(zhǔn)血管穿刺部位，保持從加壓板上面往下壓住加壓膠墊的狀態(tài)下，將導(dǎo)管鞘拔去。保持對加壓膠墊的加壓，同時收緊彈力帶到無出血狀態(tài)，并確認(rèn)尺動脈血管的搏動仍然存在，無活動性出血且無肢端變色，患者手無壓迫感與麻痹現(xiàn)象為宜。

2.1.3 止血器壓迫時間的選擇 止血器說明書建議3～4 h后適當(dāng)放松彈力帶，第2 d早晨完全解除壓迫。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)行介入治療的患者因常規(guī)服用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療，介入治療術(shù)中使用肝素劑量不同，加上部分高?；颊呤中g(shù)前后需使用肝素抗凝或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(如欣維寧)治療，所以應(yīng)按照臨床使用時的具體使用狀況設(shè)定適合的壓迫時間[7]。本研究中兩組患者均在術(shù)后1 h適度放松彈力帶，放松的量以切口不滲血為準(zhǔn)，以后每隔1 h減壓1次。觀察組于術(shù)后6 h完全撤除止血器，對照組于術(shù)后8 h完全撤除止血器。兩組患者在拔管前均測血壓、心率并記錄，拔管后心電監(jiān)護(hù)2 h，半小時內(nèi)每15 min測血壓1次，之后每半小時測1次血壓。兩組患者在完全撤除止血器后予美敷加以覆蓋切口。

2.2 評價方法 通過評價兩組手部腫脹程度及術(shù)后并發(fā)癥來判定止血效果。(1)手部腫脹程度評價標(biāo)準(zhǔn)。與對側(cè)手相比體積略有增大或皮膚顏色暗紅，并有痛麻感覺。(2)并發(fā)癥評價標(biāo)準(zhǔn)。肢端缺血并發(fā)癥:術(shù)側(cè)肢端出現(xiàn)發(fā)紺、皮溫下降、疼痛、麻木、出血點;皮下血腫:本研究以皮下血腫直徑超過2 cm為陽性標(biāo)準(zhǔn);切口滲血:本研究以滲血紗布重量增加20 g為陽性標(biāo)準(zhǔn);迷走神經(jīng)反射:在上述檢查和治療過程中，患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或神志改變，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)意識喪失，部分患者可感氣促、心悸、極度乏力，表現(xiàn)為心動過緩和低血壓狀態(tài)，常伴有打哈氣，血壓低于90/60 mmHg，心率減慢超過20次/min稱為迷走神經(jīng)反射[3－9]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后手部腫脹情況比較(表1)

表1 兩組患者手部腫脹情況比較

3.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表2顯示，在肢端缺血并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組的患者要明顯低于對照組。在皮下血腫、切口滲血、迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥發(fā)生率上，兩組沒有顯著差異。兩組共有15例患者出現(xiàn)出血點、麻木及手掌溫度明顯下降等肢端缺血并發(fā)癥表現(xiàn)，在行減壓后，缺血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。9例皮下血腫患者中有2例為自發(fā)血腫(觀察組和對照組各1例)，另7例患者在術(shù)后30 min內(nèi)訴加壓過緊，醫(yī)師減壓后出現(xiàn)皮下血腫，通過重新加壓包扎后血腫逐漸減小或消失(觀察組3例，對照組4例)。

4 討論

魏盟率先于1999年在國內(nèi)報道了5l例經(jīng)橈動脈介入治療經(jīng)驗后，經(jīng)橈動脈介入治療在我國得到快速普及[10]。盡管大規(guī)模臨床試驗，如ACCESS、TEMPURA等臨床研究已經(jīng)證實經(jīng)橈動脈介入治療最大的優(yōu)勢在于血管并發(fā)癥相對較少，患者有較好的生活質(zhì)量，但是橈動脈入路的術(shù)后并發(fā)癥并不罕見[6，11]，而避免發(fā)生術(shù)后血管并發(fā)癥的關(guān)鍵在于合理選擇止血策略[6]。目前臨床廣泛應(yīng)用的止血策略有兩種，彈力加壓帶止血器及彈力繃帶。眾多臨床研究表明彈力加壓帶止血器的效果要優(yōu)于彈力繃帶[1，5，7]，原因在于止血器的透明膠墊可直視觀察穿刺點出血情況，壓力可隨時調(diào)節(jié)，增加患者的舒適度，并利于觀察[1]。而彈力繃帶包扎覆蓋了穿刺點，對局部的壓力難以控制，給術(shù)后觀察帶來不便[1]。彈力帶加壓止血器加壓的松緊度及加壓的時間是影響止血效果的重要因素[1－4]。目前臨床普遍于8～12 h完全撤除彈力加壓帶止血器，然而研究顯示，8～12 h的壓迫仍能造成患者手部腫脹、疼痛及皮膚破損等并發(fā)癥[1，4－7]。本研究顯示適當(dāng)縮短彈力帶加壓止血器的加壓時間(縮短為6 h)，可有效止血且減少血管并發(fā)癥。

4.1 壓迫止血6 h可降低手部腫脹及肢端缺血發(fā)生率 本研究中，兩組患者均出現(xiàn)了手部腫脹及麻木、疼痛、發(fā)紺等肢端缺血并發(fā)癥。觀察組手部腫脹總發(fā)生率為49.34%，對照組總發(fā)生率為87.07%。對于肢端缺血并發(fā)癥，兩組發(fā)生率分別為1.97%及8.16%。分析原因與加壓器壓迫松緊度及加壓時間有關(guān)。壓迫過松，達(dá)不到止血效果;壓迫過緊，在壓迫橈動脈的同時，也壓迫尺動脈，靜脈血回流受阻而手部腫脹，神經(jīng)受壓引起麻木和疼痛[1，5，7]。臨床上松緊度以能觸到橈動脈搏動為宜，同時觀察患者手指是否能活動自如，判斷橈神經(jīng)有無受壓[5]。此外，需定期放松彈力帶。本研究中15例患者有肢端缺血并發(fā)癥表現(xiàn)，在行減壓后，缺血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。在壓迫時間方面，本研究顯示，手部腫脹及缺血并發(fā)癥與壓迫時間長短相關(guān)。定期放松彈力帶，縮短總壓迫時間可以有效減輕手部腫脹情況。在護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察，測量臂圍，并將兩手的臂圍進(jìn)行對比，定期放松彈力帶。同時可將患者的術(shù)側(cè)前臂置于胸前，抬高肘關(guān)節(jié)以下肢體30°～45°，保持腕關(guān)節(jié)伸直，可有助于手部腫脹的緩解[12]。對于肢端缺血并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)掌握對缺血指征的判斷。指端血液循環(huán)觀察指標(biāo)有指體色澤、指溫、指腹張力等[5]。當(dāng)指體由紅潤變得蒼白或暗紫，指溫下降，指腹張力明顯增高，同時手部腫脹，說明指體靜脈回流障礙，應(yīng)通知醫(yī)師及時調(diào)整繃帶松緊度，適當(dāng)減壓，以既不出現(xiàn)穿刺點滲血又不引起手部血液循環(huán)障礙為宜。

4.2 壓迫止血6 h對皮下血腫及切口滲血的影響 本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥，但均出現(xiàn)皮下血腫及切口滲血的血管并發(fā)癥，且兩組發(fā)生率無差異。分析原因可能主要有三方面:一是止血器壓迫位置不當(dāng)，未對準(zhǔn)穿刺處。二是肝素化及抗凝藥物影響。盡管本研究中所有患者凝血指標(biāo)都正常，肝素量均為100 U/kg，但個體在代謝肝素功能上的差異以及術(shù)后抗血小板藥物用量的差異可能導(dǎo)致個別患者在術(shù)后6 h仍處于易出血狀態(tài)。三是手腕部過早活動及過早減壓。本研究中有2例患者由于手腕部過早的活動(術(shù)后2 h)而導(dǎo)致切口滲血?；颊叩呐浜鲜怯行е寡獕浩鹊年P(guān)鍵，這也再次強(qiáng)調(diào)了護(hù)士對患者及家屬行術(shù)前教育的重要性和必要性，對于依從性差的患者，應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)。另外，術(shù)后過早進(jìn)行減壓也是造成術(shù)后出血的原因之一。本研究中，有7例患者在術(shù)后30 min內(nèi)主訴加壓過緊，醫(yī)師減壓后出現(xiàn)皮下血腫，重新加壓包扎后血腫逐漸減小。針對皮下血腫及切口滲血并發(fā)癥，在護(hù)理方面，患者回病房后護(hù)士應(yīng)查看穿刺點情況，在每次減壓后觀察穿刺點有無滲血及血腫，嚴(yán)禁在術(shù)側(cè)上肢行靜脈輸液、采血、測血壓等操作。同時，術(shù)前及術(shù)后向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)側(cè)肢體制動6～8 h，24 h內(nèi)嚴(yán)禁加壓，止血器解除后2 d內(nèi)避免腕關(guān)節(jié)活動及術(shù)側(cè)肢體的負(fù)重、提拉和旋轉(zhuǎn)運動，防止再次出血。

本研究表明，對于行橈動脈介入治療的患者，在術(shù)后使用彈力帶加壓止血器時，6 h撤除止血器與8 h撤除止血器相比，在減輕手部腫脹及肢端缺血并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢(P＜0.05)，而且在皮下血腫及切口滲血并發(fā)癥方面沒有差異(P＞0.05)。因此，建議行橈動脈介入治療術(shù)后，可以于術(shù)后6 h撤除止血器，既可增加患者術(shù)后舒適度，減少血管并發(fā)癥，又可減輕護(hù)理人員的工作量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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