重慶地區(qū)1743例智力低下／發(fā)育遲緩兒童細(xì)胞遺傳學(xué)分析及意義探討

李 程，程 茜，張 偉

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川 瀘州 646000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 400014）

智力低下（mental retardation，MR）／發(fā)育遲緩（developmental delay，DD）是常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，2000年抽樣調(diào)查證實(shí)中國(guó)兒童智力殘疾現(xiàn)患率為0.931%，相當(dāng)于有智力殘疾兒童1300萬(wàn)人。MR／DD兒童的病因診斷對(duì)于兒科醫(yī)師為家長(zhǎng)提供遺傳、產(chǎn)前咨詢、管理、康復(fù)建議以及家庭參與醫(yī)療活動(dòng)有重要意義。文本回顧性分析重慶地區(qū)1743例MR／DD兒童細(xì)胞遺傳學(xué)檢查結(jié)果，旨在了解染色體異常在重慶地區(qū)MR／DD兒童的分布情況及探討核型分析在 MR／DD兒童病因評(píng)估中的作用，為臨床明確篩查、重點(diǎn)干預(yù)、遺傳咨詢及優(yōu)生優(yōu)育提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1982年1月至2006年12月25年期間本院遺傳染色體研究室接受主要來(lái)自兒童保健遺傳門診、住院部MR／DD兒童共1743例，臨床主要診斷為疑似先天愚型、脆性X綜合征等遺傳綜合征及表型不易識(shí)別的MR／DD，就診年齡從出生1h至18歲不等。

1.2 方法 抽取1743例患者2mL無(wú)菌抗凝外周血，常規(guī)染色體接種（若疑似脆性X綜合征，培養(yǎng)基加入5－氟脲嘧啶核苷），培養(yǎng)，制片，G分帶，ZKPAOS電腦圖文系統(tǒng)計(jì)數(shù)分析50個(gè)中期細(xì)胞染色體分裂相，如有異常染色體加倍分析。根據(jù)國(guó)際人類染色體命名系（ISCN）1985分析標(biāo)準(zhǔn)確定異常染色體核。

2 結(jié) 果

2.1 25年來(lái)臨床診斷MR／DD染色體送檢及檢出異常情況1982年1月至2006年12月，臨床診斷MR／DD送檢1743例，染色體檢出異常共742例，異常檢出率42.57%，見表1。

表1 1982～2006年MR／DD送檢及檢出情況

2.2 異常核型分布 742例中異常核型共20種，部分具體核型見表2、3。

表2 異常核型類型

2.3 送檢病例臨床診斷與檢出異常的符合情況 送檢病例主要臨床診斷為疑似為MR／DD綜合征，如先天愚型、脆性X綜合征、貓叫綜合征及表型不易識(shí)別的MR／DD兩大類，按病因分類檢出異常相符情況見表4。

表4 臨床診斷與異常核型符合程度

2.4 按病因分類送檢年齡分布 見表5。

表5 主要送檢年齡分布（%）

3 討 論

資料統(tǒng)計(jì)平均1.00%的兒童罹患MR／DD，每1000個(gè)10歲兒童里有12個(gè)是 MR［1］。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心資料顯示:自閉性和生長(zhǎng)發(fā)育性殘疾監(jiān)測(cè)項(xiàng)目追蹤結(jié)果表明孤獨(dú)癥譜系疾病和智力障礙兒童2002年排名第5位，2006年升為第4位。引起MR／DD的原因有多種，如營(yíng)養(yǎng)不良、感染、遺傳、早產(chǎn)及過(guò)期產(chǎn)等圍產(chǎn)期因素、物理化學(xué)因素、嚴(yán)重社會(huì)剝奪及社會(huì)環(huán)境因素等，但遺傳因素約占智力障礙病因的40.00%。迄今為止人類孟德爾遺傳在線（the online mendelian inheritance in man，OMIM）記錄了以智力障礙為特征的遺傳病1045種，而染色體異常大約導(dǎo)致20.00%的 MR／DD［2］。作者對(duì)25年來(lái)重慶地區(qū)1743例臨床診斷為MR／DD兒童的細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果進(jìn)行較詳細(xì)的總結(jié)分析，以期得到導(dǎo)致重慶地區(qū)兒童MR／DD的主要病因，找出臨床及檢驗(yàn)手段存在的不足，為優(yōu)生干預(yù)提供一定的指導(dǎo)和幫助。

3.1 傳統(tǒng)細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，重慶地區(qū) MR／DD兒童最常見染色體異常為Down′s綜合征、Kilinefelter綜合征、脆性X綜合征。本組1743例MR／DD兒童，主要由于臨床疑似為先天愚型、脆性X綜合征等遺傳綜合征及表型不易識(shí)別的智力障礙為主要表現(xiàn)等原因送檢，檢出染色體異常742人，2002～2006年近5年送檢人數(shù)、檢出異常人數(shù)均超過(guò)前20年總和。作者認(rèn)為這可能與臨床醫(yī)師知識(shí)不斷更新，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、意識(shí)提高有關(guān)?？偖惓z出率42.57%，略高于國(guó)內(nèi)同類報(bào)道。異常核型多達(dá)20種，以21－三體綜合征最多見，占檢出異常人數(shù)的94.61%（702／742），其次為 Klinefelter綜合征，脆性 X綜合征居第3位。

Down′s綜合征是最常見的引起智力障礙的染色體病，是由于遺傳傾向、高齡孕婦、病毒感染、母體接觸放射線等多種復(fù)雜原因?qū)е陆酥z粒染色體不分離，異常增多了1條21號(hào)染色體。本院25年檢出717例，近10年檢出人數(shù)508例，占70.85%，可能與現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境污染加重、外界輻射、食品添加劑、母親產(chǎn)齡偏大等因素引起的染色體異常發(fā)生頻率增加有關(guān)。其中男446例，女271例，男女比例約1.646∶1.000。標(biāo)準(zhǔn)型658例，占91.77%；易位型26例，占3.63%；嵌合型31例，占4.32%。歐美報(bào)道新生兒發(fā)生率為1.00%～1.20%，上海5市調(diào)查132138名新生兒其發(fā)生率約為0.58%，男女比例歐美為1.25∶1.00，國(guó)內(nèi)為1.65∶1.00。717例患兒有3例分別由母親、父親、外公平衡易位攜帶遺傳而來(lái)，平衡易位攜帶者雖然無(wú)癥狀表現(xiàn)，但是后代發(fā)生染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)高，因此做好產(chǎn)前篩查、家庭遺傳咨詢工作，對(duì)有效預(yù)防該類患兒出生有重要意義。

Kilinefelter綜合征是臨床上較多見智力障礙的染色體疾病，以男性無(wú)生育能力或第二性征不明顯呈女性化以及身材高大為特征，含X數(shù)目越多，性征和智力發(fā)育障礙越重，伴有體格異常越多。本組檢出7例，47，XXY 6例，占85.71%，49，XXXXY 1例。據(jù)報(bào)道該病占染色體異常的10.92%，新生兒中發(fā)病率0.1‰～2.6‰，夏家輝［3］報(bào)道為0.5‰。

此外本組發(fā)現(xiàn)貓叫綜合征4例，特征表現(xiàn)為宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生后生長(zhǎng)障礙，小頭圓臉、寬眼距等特殊面容，極度智力低下。

3.2 DNA分析是檢出脆性X綜合征更重要手段 本院25年共檢出脆性X綜合征檢出5例，異常檢出率僅為0.29%（5／1743），臨床疑似脆性X綜合征240例患者中檢出異常率為2.08%。脆性X綜合征是不同于其他典型X連鎖的遺傳性疾病，其發(fā)病率男性約1∶1500，女性為1∶2500，國(guó)外報(bào)道在男性MR群體中約占10.00%～20.00%，以MR、巨睪癥、特殊面容、語(yǔ)言行為障礙為特征。有學(xué)者于1969年最先報(bào)道，Mulligan 1985年將脆性位點(diǎn)準(zhǔn)確定位于 Xq27.3［4］。張靜等［5］報(bào)道的對(duì)300例MR患者脆性位點(diǎn)分析，25例為脆性X綜合征的異常檢出率（8.34%）。本組僅對(duì)臨床疑似脆性X綜合征行X染色體脆性位點(diǎn)分析，可能是本組異常檢出率低的原因之一；細(xì)胞遺傳學(xué)分析是檢測(cè)脆性X綜合征的重要手段，但脆性位點(diǎn)通常只在部分細(xì)胞中出現(xiàn)，約40.00%女性攜帶者和20.00%男性患者不顯示脆性位點(diǎn)，可能為本院25年來(lái)在240例臨床疑似脆性X綜合征中陽(yáng)性檢出例數(shù)少的更重要原因，因此，在傳統(tǒng)檢測(cè)分析方法基礎(chǔ)上采用更加敏感和準(zhǔn)確的檢測(cè)方法成為現(xiàn)代醫(yī)療的急切需要。

脆性X綜合征智力低下基因已識(shí)別并命名為FMR－1，該基因在5′端有不穩(wěn)定的CGG片段，健康人可常有200bp的胞苷磷酸鳥苷片段，在無(wú)癥狀攜帶者中，這種片段可達(dá)500bp（前突變），有脆性X表現(xiàn)者可超過(guò)600bp（完全突變）。以往對(duì)本癥患者家庭進(jìn)行遺傳咨詢較困難，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查和臨床癥狀不完全外顯，影響了識(shí)別該基因的所有攜帶者，根據(jù)上述機(jī)制利用直接DNA分析可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有無(wú)癥狀的基因攜帶者。因此對(duì)于高度懷疑，特別已知家族史，應(yīng)進(jìn)行DNA分析，而且一旦患兒確診，在一級(jí)親屬中篩查，檢出前突變及攜帶者，并在妊娠時(shí)產(chǎn)前診斷，有利于遺傳咨詢和優(yōu)生優(yōu)育。

3.3 染色體異常的亞顯微水平檢測(cè)是明確 MR病因的必要補(bǔ)充 染色體異常是導(dǎo)致MR／DD的重要原因，常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)分析可檢測(cè)到的染色體異常占 MR／DD病因的4.00%～28.00%。在本組中觀察到臨床診斷以智力障礙為主要表現(xiàn)的疑似某種遺傳綜合征中，染色體核型檢出異常的符合程度高達(dá)80.69%，說(shuō)明在散發(fā)性智力障礙中細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)染色體畸變的作用仍然很大，細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)是具有價(jià)值的診斷技術(shù)。作者也同樣發(fā)現(xiàn)表型不易識(shí)別的以MR／DD為主要表現(xiàn)的送檢組，陽(yáng)性檢出率只有4.95%，且近5年總送檢人數(shù)明顯增加，異常檢出率反有降低（44.02%。Knight等［7］報(bào)道，目前仍有半數(shù)以上的MR／DD病因不明，對(duì)MR／DD病因的認(rèn)識(shí)不夠，阻礙了提供有效治療和預(yù)防性管理措施，是醫(yī)療實(shí)踐的巨大挑戰(zhàn)。過(guò)去10年，越來(lái)越多的證據(jù)表明，隱匿性染色體末端異常在智力障礙性疾病中占有重要地位。文獻(xiàn)報(bào)道表型不易識(shí)別的MR／DD核型分析結(jié)果正常病因無(wú)法明確，而用熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)染色體亞端粒區(qū)域可明確約7.4%中至重度 MR／DD及0.5%輕度MR／DD的病因；研究大量特發(fā)性 MR（idiopathic mental retardation IMR）提示為染色體異常的非特異性體征病例，運(yùn)用FISH亞端粒探針雜交發(fā)現(xiàn)染色體重排（如易位、缺失、復(fù)制等）在MR／DD中很常見［8］。綜合研究結(jié)果提示，微小染色體亞端粒重排是引起 MR／DD的重要原因，是引起中度至重度MR／DD的繼Down′s綜合征的第二大病因，一旦可識(shí)別的綜合征被排除，或核型分析正常，F(xiàn)ISH研究亞端粒重排是評(píng)估MR／DD患兒的重要方法［9－10］。此外微陣列比較基因組雜交（array－comparative genomic hybridization，array－CGH），多重連接依賴探針擴(kuò)增（multiplex ligation dependent probe amplification，MLPA）等分子核型分析方法，由于其檢測(cè)DNA序列的異?？截悢?shù)對(duì)于染色體極小片段的缺失和復(fù)制十分敏感，被譽(yù)為評(píng)估MR／DD病因最好的“顯像技術(shù)”。

有理由認(rèn)為，由于傳統(tǒng)細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)顯帶粗糙、分辨率低，極有可能使得部分亞顯微水平的隱匿性染色體畸變未被檢出，導(dǎo)致本組臨床中無(wú)法識(shí)別其特異體征的MR／DD組的低檢出率，以及近5年MR／DD患兒增加陽(yáng)性檢出率卻反而降低。這也提示，對(duì)診斷不清的MR／DD，應(yīng)該利用更為敏感的、特異性高的細(xì)胞分子、分子遺傳學(xué)技術(shù)檢測(cè)染色體亞顯微異常。臨床醫(yī)生依賴更好的檢測(cè)手段可以提高診斷水平，對(duì)深入探討MR／DD的病因、發(fā)病機(jī)制、管理患者、提供遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷篩查、早期干預(yù)及治療具有積極的意義［13］。

3.4 重視始于嬰兒期的發(fā)育監(jiān)測(cè)和染色體篩查 值得注意的是本研究中表型可識(shí)別的以MR／DD的綜合征患兒送檢年齡主要在小于1歲組，而表型不易識(shí)別或臨床癥狀不完全外顯智力障礙的綜合征患兒進(jìn)行遺傳咨詢的時(shí)間卻較晚集中于學(xué)齡前期，是因?yàn)橥\(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育落后是小于5歲DD兒童的前驅(qū)表現(xiàn)，缺乏特異性的軀體異常，導(dǎo)致家長(zhǎng)、醫(yī)生重視不夠，所以在臨床中必須重視從嬰兒期開始發(fā)育狀況的監(jiān)測(cè)和篩查，更重要的是明確對(duì)于臨床上不論有無(wú)軀體畸形的發(fā)育遲緩的兒童獲得其染色體信息十分必要［14］，這將有利于早期找出病因、早期干預(yù)、降低病殘率及給予家庭有效而準(zhǔn)確的咨詢［15］。

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