以癲癇為主要癥狀的幕上占位病變的治療探討

王 佳，謝延風(fēng)，詹 彥，石全紅，但 煒，張光偉，崔榮周，方 升

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016）

癲癇是顱內(nèi)占位性病變的常見癥狀，有時(shí)又是惟一或首發(fā)癥狀，對(duì)于這種由顱內(nèi)明確的病灶所引起的癲癇發(fā)作，應(yīng)用藥物治療效果常不理想，有的甚至無效，手術(shù)是治療此類癲癇最有效的方法。本院自2007年12月至2009年8月，運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航儀對(duì)顱內(nèi)病灶精確定位，借助顯微技術(shù)盡量完整切除之，同時(shí)在術(shù)中進(jìn)行皮層腦電的監(jiān)測(cè)，定位致癇灶，并予以處理，共治療27例以癲癇為主要癥狀的幕上占位病變患者，取得滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性15例，女性12例；最大年齡54歲，最小年齡17歲，平均36.9歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)2年，平均9個(gè)月。27例患者均以癲癇為主要臨床癥狀，11例有頭痛，9例有肢體輕度偏癱；單純性部分發(fā)作16例，復(fù)雜性部分發(fā)作9例，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作2例；9例經(jīng)過正規(guī)抗癲癇藥物治療的時(shí)間在1年以上，其中的5例口服2種或以上的抗癲癇藥物，但控制效果均不佳。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前腦電圖及影像學(xué)檢查 24h動(dòng)態(tài)腦電圖檢查，27例中有21例記錄到發(fā)作波，主要以散在棘尖波、棘波或棘慢波綜合波為主，其中發(fā)作期間癇性放電的起始部位均位于病灶同側(cè)，其余提示腦電節(jié)律異常。頭顱磁共振成像（MRI）檢查提示顱內(nèi)幕上占位病變，病變部位為額葉15例、顳葉5例、頂葉5例及胼胝體膝部2例，病變大?。ㄗ畲笾睆剑?.6～5.2cm。

1.2.2 術(shù)前病灶定位 患者在術(shù)晨頭皮粘貼8～10個(gè)Marker，行頭顱MRI掃描（可增強(qiáng)），要求無間隙水平連續(xù)薄掃，描層厚1～2mm，矩陣為128×128像素。影像資料通過光盤輸入美國Medtronic神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，重建三維影像，并以此設(shè)計(jì)手術(shù)入路及手術(shù)計(jì)劃。

1.2.3 手術(shù)方法 患者全麻后用頭架固定，根據(jù)病灶位置擺體位。安裝參考架，按標(biāo)記順序注冊(cè)Marker，并盡量減小平均注冊(cè)誤差，確保系統(tǒng)誤差在2mm以內(nèi)，定位病灶的部位及深度。術(shù)野消毒鋪巾，更換已消毒參考架、探針，合理設(shè)計(jì)皮瓣，切開頭皮，游離骨瓣，再次用導(dǎo)航確定病灶的部位、深度，十字形剪開硬腦膜，安置皮層電極，通過術(shù)中腦電進(jìn)行描記，并確定致癇灶的位置及范圍。安置顯微鏡，根據(jù)導(dǎo)航儀定位的病灶位置選擇合理的手術(shù)入路，盡量完整切除病灶。再次進(jìn)行皮層腦電描記，若致癇灶位于非功能區(qū)，予以手術(shù)切除，位于功能區(qū)，則采用皮層熱灼（一般將功率調(diào)至0.5～0.7W，燒灼方向需垂直于腦回的走行方向，每次燒灼時(shí)間控制在2s，熱毀損區(qū)間隔5mm左右），之后再次行皮層腦電描記確認(rèn)癲癇波消失。徹底止血，縫合腦膜，回納骨瓣，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 27例病例中，有3例顳葉膠質(zhì)瘤患者，因病灶部分位于外側(cè)裂附近，靠近功能區(qū)，未完全切除；1例蛛網(wǎng)膜囊腫患者，其囊壁與腦組織粘連重，未能完全切除，予以適度松解；余均做到鏡下完全切除。術(shù)中安置皮層電極進(jìn)行描記，均記錄到癲癇波（圖1），其中記錄到癲癇波的位置多在病灶周圍1.5cm左右的皮層；切除病灶后，腦電波癇樣放電的頻率明顯降低，波幅有一定程度的下降（圖2）；對(duì)定位的致癇灶進(jìn)行處理后，大腦皮層的電活動(dòng)明顯減弱，癇樣放電消失（圖3）。

圖1 術(shù)中病灶切除前描記得到的腦電圖

圖2 病灶切除后描記得到的腦電圖

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 星形細(xì)胞瘤（Ⅰ級(jí)）5例，星形細(xì)胞瘤（Ⅱ級(jí)）3例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（Ⅱ級(jí)）6例，腦膜瘤8例，蛛網(wǎng)膜囊腫3例，肺癌腦轉(zhuǎn)移2例。

2.3 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后均常規(guī)服用抗癲癇藥物（以丙戊酸為主），同時(shí)每3個(gè)月復(fù)查1次腦電圖，根據(jù)腦電圖結(jié)果調(diào)整抗癲癇藥物的服用劑量。隨訪1～2年，Engel分級(jí):Ⅰ級(jí):23例，Ⅱ級(jí):4例，其中有16例無癲癇臨床發(fā)作，多次復(fù)查腦電圖未見癲癇波，丙戊酸逐漸減量直至停藥；7例無癲癇發(fā)作，但復(fù)查腦電圖有少量癲癇波存在，需繼續(xù)服用丙戊酸治療中；4例仍有癲癇發(fā)作，但發(fā)作頻率、發(fā)作形式較術(shù)前明顯改善，其中2例全身性發(fā)作的患者，術(shù)后雖有癲癇發(fā)作，但均呈部分性發(fā)作。

圖3 對(duì)致癇灶處理后重新描記得到的腦電圖

3 討 論

30%～40%的癲癇繼發(fā)于腦部病變或異常［1］，即繼發(fā)性癲癇，又稱癥狀性癲癇，顱腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫等是較常見的病因，而這些病變常多見于幕上。此類患者通過藥物治療控制癲癇效果不佳，本組27例病例中，有9例經(jīng)過長(zhǎng)期正規(guī)的抗癲癇藥物治療，其中有5例口服2種或2種以上的抗癲癇藥物治療，但仍有頻繁發(fā)作，而通過手術(shù)治療后，隨訪1～2年，Engel分級(jí):Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)2例。同時(shí)癲癇患者不能僅滿足于癲癇的診斷，更應(yīng)該積極尋找病因，明確病因診斷，這樣才能使患者得到徹底治療。本組27例患者中，有13例在到本院就診前有就醫(yī)史，且有的還經(jīng)過多家醫(yī)院神經(jīng)科診治，但僅有3例行頭顱CT檢查，2例行頭顱MRI檢查，其中有1例病程長(zhǎng)達(dá)2年的腦膜瘤患者竟然未進(jìn)行任何影像學(xué)檢查。

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是一種將影像學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合的現(xiàn)代高科技技術(shù)，它能精確地進(jìn)行病灶定位和選擇手術(shù)入路，術(shù)中實(shí)施導(dǎo)航，其定位、定向和實(shí)時(shí)引導(dǎo)功能，為微創(chuàng)手術(shù)提供了可靠的技術(shù)保障，結(jié)合顯微神經(jīng)外科技術(shù)，能夠使手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到最小，是微侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分［2－3］。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是目前最理想的神經(jīng)外科手術(shù)輔助系統(tǒng)［4－5］，通過使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)幕上占位病變進(jìn)行切除，作者體會(huì)其有以下幾個(gè)明顯的優(yōu)越性:（1）優(yōu)化手術(shù)入路。神經(jīng)導(dǎo)航能精確顯示病變的空間位置及其與周圍組織的相互關(guān)系，能讓術(shù)者設(shè)計(jì)出最佳手術(shù)入路。（2）術(shù)中定位，可隨時(shí)了解顱內(nèi)病變切除的進(jìn)度和程度，既能保證病灶的全切除，又可避免損傷周圍的重要結(jié)構(gòu)和功能區(qū)。（3）手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥減少，患者術(shù)后恢復(fù)快。但術(shù)中腦漂移是影響神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)準(zhǔn)確性的難題，因神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)采用的是患者術(shù)前的影像資料，而不是術(shù)中的實(shí)時(shí)資料，隨著手術(shù)的進(jìn)行，病灶的切除及腦脊液的流失造成腦移位是難以避免的［6－7］，這必然影響神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。

合并癲癇發(fā)作的占位病變患者，如手術(shù)中只單純切除病灶本身，術(shù)后癲癇發(fā)作是否消失，意見并不一致。有學(xué)者認(rèn)為，病灶切除后，癲癇發(fā)作有不同比例的減少或消失，少有惡化或復(fù)發(fā)者［8］。但目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，影像學(xué)上的占位病灶并不一定是致癇灶，單純切除占位病灶并不能徹底治療疾病，這也是過去繼發(fā)性癲癇患者病灶切除后癲癇容易復(fù)發(fā)的原因。最新研究顯示，致病機(jī)制包括占位病灶周圍氨基酸紊亂、局部代謝失調(diào)、腦水腫、pH值異常、神經(jīng)膠質(zhì)－蛋白質(zhì)表達(dá)以及免疫活性改變等［9］，然而腫瘤組織不表現(xiàn)電活動(dòng)［10］。因此僅切除病灶并不能消滅致癇灶，術(shù)后用藥物治療亦不能完全控制發(fā)作，因此只有切除致癇灶才是治療腫瘤并發(fā)癲癇的根本措施［11］。通過對(duì)比圖1、圖2，切除病灶后癲癇波的出現(xiàn)頻率降低，同時(shí)波幅也有下降；而對(duì)比圖2、圖3，繼續(xù)處理致癇灶后，癲癇波得到進(jìn)一步的緩解，大腦皮層的電活動(dòng)明顯減弱，癇樣放電消失。術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也證實(shí)，同時(shí)處理病灶及致癇灶，對(duì)癲癇的控制效果很好。

對(duì)致癇灶的處理，目前有很多可行的術(shù)式，有致癇灶切除、胼胝體切開、致癇灶皮層熱灼術(shù)、射頻技術(shù)、多處軟腦膜下橫切術(shù)等。作者采用的是:致癇灶位于非功能區(qū)的直接手術(shù)切除；而對(duì)于位于功能區(qū)的，則是對(duì)致癇灶的皮層行雙極電凝熱灼術(shù)。皮層熱灼治療癲癇是由欒國明等［12］在國內(nèi)首先提出和應(yīng)用的，癲癇放電的產(chǎn)生和傳播主要依靠于皮層水平纖維間的聯(lián)系，由致癇灶向臨近皮質(zhì)放電，引起周圍皮質(zhì)的廣泛同步化放電，進(jìn)而產(chǎn)生臨床發(fā)作，采用電凝熱灼的方法，選擇適宜的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，在腦表面橫行燒灼，通過熱傳導(dǎo)使淺皮層的橫行纖維變性，可達(dá)到控制癲癇發(fā)作的目的［13］。大腦皮質(zhì)各功能區(qū)的功能主要由皮層內(nèi)垂直于皮質(zhì)表面的垂直纖維完成，皮層熱凝不損傷深層的垂直功能柱，因而在大腦功能區(qū)施行電凝熱灼并不會(huì)造成嚴(yán)重的功能缺失，可以最大限度地進(jìn)行致癇皮層的熱灼，從而達(dá)到最大限度的控制癲癇的目的［14］。本研究也證實(shí)此方法確實(shí)能夠明顯降低大腦皮層的電活動(dòng)，而且不會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害。

綜上所述，對(duì)于以癲癇為主要癥狀的幕上占位病變，手術(shù)不僅要盡量切除病灶，更要考慮到如何更好地控制癲癇的發(fā)作。借助神經(jīng)導(dǎo)航的輔助盡量完全切除病灶，同時(shí)運(yùn)用皮層腦電來定位致癇灶，非功能區(qū)的予以切除，功能區(qū)的行皮層熱灼，能很好地治療癲癇，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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