貴陽市某三甲醫(yī)院急診醫(yī)療糾紛分析及對(duì)策研究

胡永國，沈春明△，徐 潔，王裔端，馮 燕

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院／醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 400016；2.西南政法大學(xué)民商法學(xué)院，重慶 400031）

近年來，患者自我保護(hù)和法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾日漸增多，加上風(fēng)險(xiǎn)分配不合理，醫(yī)院管理不科學(xué)，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意識(shí)、操作規(guī)范性不足等諸多原因，急診糾紛不斷發(fā)生。急診部作為接待急?；颊叩拇翱?，由于服務(wù)對(duì)象的特殊性、病情變化的復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)性等，致使醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生率相對(duì)較高。發(fā)生糾紛既影響醫(yī)院的正常運(yùn)行，同時(shí)也給患者增加了負(fù)擔(dān)。因此，認(rèn)真研究急診醫(yī)療糾紛案例，深入分析引發(fā)糾紛原因，結(jié)合實(shí)際情況制訂預(yù)防和解決措施，對(duì)于醫(yī)院是至關(guān)重要的，同時(shí)也給醫(yī)院管理帶來了新的研究課題［1］。

1 資料來源

對(duì)貴陽市某三甲醫(yī)院2010年1～9月份醫(yī)事法規(guī)辦公室記錄備案的急診部醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 急診部醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀 該院2010年前三季度共發(fā)生18次急診醫(yī)療糾紛，有14次已與患者協(xié)商解決，占總數(shù)的77.78%，4次仍未處理，占22.22%。屬院方原因的有12次，患方原因的有6次，醫(yī)患雙方具體原因及比率見表1。科領(lǐng)導(dǎo)和高年資醫(yī)護(hù)人員針對(duì)科室具體情況制定了《急診科醫(yī)療事故爭(zhēng)議管理規(guī)定》，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)防范措施，具體規(guī)定了報(bào)告制度、責(zé)任和處罰制度、追索制度、帶教責(zé)任制度等，已初見成效。2010年的醫(yī)療爭(zhēng)議發(fā)生率較2009年有所下降，由1.58%下降到1.27%。但醫(yī)療糾紛仍然存在，各項(xiàng)制度和防范措施仍不完善。

表1 急診部18起醫(yī)療糾紛原因分析

2.2 急診部醫(yī)療糾紛科室分布 急診外科醫(yī)療糾紛發(fā)生最多，占總數(shù)的70.00%，其中引發(fā)糾紛較多的疾病主要有:遲發(fā)性硬腦膜外血腫；玻璃傷漏診，刀刺損傷，創(chuàng)口小而深者；多發(fā)傷漏診，伴頸髓損傷；創(chuàng)傷異物殘留，多發(fā)復(fù)合傷；高危妊娠；急腹癥等。與外科比較，內(nèi)科的糾紛相對(duì)較少（占30.00%），常引發(fā)糾紛的疾病有:急性心肌梗死或心律失常造成的意外，腦干梗死及腦出血，高排低阻型感染性休克，肺栓塞，急性中毒，藥物相關(guān)事件，過敏，兒科疾病等。

針對(duì)此情況，醫(yī)院可以根據(jù)常發(fā)糾紛疾病類型制訂出有針對(duì)性的應(yīng)急措施，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.3 急診部醫(yī)療糾紛主要責(zé)任人年資分布 住院醫(yī)師發(fā)生急診醫(yī)療糾紛的比例最高，這部分醫(yī)生剛參加工作，通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，但尚未注冊(cè)，在上級(jí)醫(yī)師同班情況下，病歷上或未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師冠簽，或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治，而獨(dú)自處置，且在住院病歷中無嚴(yán)格觀察記錄，在糾紛出現(xiàn)后極其被動(dòng)［2］。主要原因?yàn)槟贻p醫(yī)生社會(huì)及臨床經(jīng)驗(yàn)很少，理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合缺乏，診治過程中觀察、應(yīng)變及與患者溝通能力較差。與之相比，主治和主任醫(yī)師情況好得多，他們發(fā)生糾紛基本都是因?yàn)橐归g急診資源不足而超負(fù)荷工作。見表2。

表2 急診部醫(yī)療糾紛主要責(zé)任人年資分布

2.4 急診部醫(yī)療糾紛的時(shí)間分布 由于時(shí)間段特殊，夜間急診患者更關(guān)心能不能在最短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)救助。他們對(duì)“時(shí)間”的期望苛刻，特別不愿意“等待”，對(duì)處于痛苦與焦急之中，而無醫(yī)護(hù)人員提供積極熱情的“關(guān)懷照顧”現(xiàn)象最不能容忍，這是一種潛在的危機(jī)。醫(yī)護(hù)人員如不了解患者和家屬的這些特點(diǎn)和心理變化，行動(dòng)遲緩，對(duì)患者和家屬提出的問題置之不理或不給予耐心解釋，稍有不慎即引發(fā)糾紛。見表3。

表3 急診部醫(yī)療糾紛的時(shí)間分布

3 討 論

3.1 引發(fā)急診醫(yī)療糾紛因素

3.1.1 醫(yī)患溝通不充分 急診患者常需采取一些特殊治療搶救方法，如緊急心肺復(fù)蘇、洗胃等，但多數(shù)患者及家屬對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解甚少，疾病知識(shí)缺乏，對(duì)所采取的搶救、檢查、治療手段的重要性不了解，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度和可能出現(xiàn)的不良后果估計(jì)不足，而醫(yī)護(hù)人員因急救的需要無充分時(shí)間履行告知義務(wù)［3－4］，未與患者家屬進(jìn)行有效溝通，當(dāng)患者病情惡化甚至死亡時(shí)，家屬認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員未履行告知義務(wù)，侵犯其知情權(quán)而引發(fā)糾紛［5］。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平不高，服務(wù)意識(shí)差 急診醫(yī)生分科過細(xì)，局限于專業(yè)知識(shí)，引起誤診、漏診是發(fā)生糾紛的主要原因之一。部分醫(yī)生只開出相應(yīng)檢查而未跟蹤觀察患者病情，未及時(shí)填寫病歷資料，病情惡化未能及時(shí)處理，最終延誤手術(shù)治療導(dǎo)致患者死亡等易發(fā)生糾紛［6］。年輕醫(yī)護(hù)人員，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，觀察、應(yīng)變及溝通能力差，不能耐心、合理地解釋患者及家屬提出的疑問，往往引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.1.3 突發(fā)事件應(yīng)急障礙，收費(fèi)透明度低 急診工作常遇突發(fā)事件和特殊情況，如交通事故、酗酒滋事等患者，不愿繳納檢查治療費(fèi)用，卻要求醫(yī)護(hù)人員立刻檢查、搶救、治療。其要求得不到滿足，便對(duì)醫(yī)護(hù)人員表示不滿；另外，醫(yī)療費(fèi)用自付比例增高是一導(dǎo)火索，一旦患者死亡或傷殘，患者及其家屬就有一種醫(yī)療費(fèi)與期望值不相符感，醫(yī)院如果存在亂收費(fèi)或收費(fèi)過高而無相關(guān)文件規(guī)定情形，亦會(huì)誘發(fā)患方對(duì)收費(fèi)不滿而引發(fā)糾紛［7］。

3.1.4 醫(yī)院布局不合理 醫(yī)院布局不合理或布局圖示過于復(fù)雜，是許多醫(yī)院都存在的問題，也是引發(fā)糾紛的潛在因素之一。該院急診科位于老樓，年代久遠(yuǎn)，布局不合理，無法設(shè)立專門的急診輔助檢查科室，導(dǎo)致急診流程不通暢。尤其是夜間，導(dǎo)診導(dǎo)醫(yī)任務(wù)重，如患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉，往往會(huì)帶來諸多不便，也存在一定程度的安全隱患，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.1.5 患者或家屬不理解，無理取鬧 急診患者多自我感覺病情危急，自己或家屬非常緊張，情緒易激動(dòng)，要求首先為其診治，而急診患者就診隨機(jī)性大，急診流量不穩(wěn)定，在患者集中時(shí)段易造成忙亂。醫(yī)護(hù)人員往往要根據(jù)病情的輕重順序診治，患者提出的要求不能立即得到滿足而心生不滿。入院前已死亡的無主患者，家屬認(rèn)為醫(yī)生救治不力，提出無理賠償要求，故意為難醫(yī)院，但事實(shí)上院方無錯(cuò)。這些均易產(chǎn)生糾紛。

3.1.6 特殊患者不配合治療 精神患者來院時(shí)精神異常，處于妄想狀態(tài)，拒絕治療常出現(xiàn)自傷，家屬責(zé)怪醫(yī)院要求賠償而引起糾紛；患兒因哭吵好動(dòng)，家屬看護(hù)不牢，導(dǎo)致治療過程中發(fā)生損傷而導(dǎo)致糾紛［8］。

3.2 建議

3.2.1 縮短急診流程 醫(yī)院本著一切為了患者、一切方便患者、一切服務(wù)于患者的理念，最大限度地發(fā)揮醫(yī)院職能，協(xié)調(diào)各科室盡可能為方便患者急診搶救創(chuàng)造條件。例如:夜間門診化驗(yàn)室安排值班人員負(fù)責(zé)急診化驗(yàn)工作；調(diào)整有關(guān)輔助科室地理位置，讓門診輔助科室向急診科靠攏。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員思想教育，妥善處理矛盾 急診糾紛往往是由于患者或家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、簡單應(yīng)對(duì)、疏忽造成的小失誤等不滿意造成的。因此，急診醫(yī)護(hù)人員要有良好的精神狀態(tài)和風(fēng)貌，用和藹的態(tài)度、關(guān)切的語言、過硬的技術(shù)本領(lǐng)對(duì)待患者；多換位思考，體諒和理解患者的困難和不便；盡可能爭(zhēng)取院方支持及有關(guān)科室配合［7］。一旦出現(xiàn)糾紛苗頭，要及時(shí)、妥善、恰如其分地進(jìn)行處理和解決，避免與患者及家屬發(fā)生沖突。對(duì)于醫(yī)護(hù)耦合性糾紛或是涉及到其他護(hù)理人員的糾紛，不推脫責(zé)任，應(yīng)該善于平衡協(xié)調(diào)。

3.2.3 認(rèn)真履行急診各環(huán)節(jié)的告知義務(wù) 急診患者病情可能隨時(shí)發(fā)生變化，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好各環(huán)節(jié)告知工作。如初診后病情及所采取的搶救、檢查、治療手段；操作過程中需配合事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良后果，共同選擇合適治療方案；對(duì)危重患者應(yīng)及時(shí)發(fā)病危通知書；有創(chuàng)檢查和特殊治療前要與患者或家屬簽訂知情同意書［9］；再次急診患者要給予重點(diǎn)關(guān)注；對(duì)拒絕檢查、治療、自行離院者要進(jìn)行反復(fù)交代，做好記錄并簽名［5］。

3.2.4 加強(qiáng)急救技術(shù)的培訓(xùn)與考核 科室要將急救技術(shù)操作的培訓(xùn)和考核作為一項(xiàng)長效機(jī)制來抓，制訂培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行考核。科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)努力學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)知識(shí)，提高技術(shù)水平，適應(yīng)當(dāng)前形式下急救工作的需要。定期參加權(quán)威部門組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)，了解國內(nèi)外急救新動(dòng)態(tài)，積極開展實(shí)踐操作訓(xùn)練。要牢固樹立“搶救第一”的觀念，使患者及家屬產(chǎn)生信任及安全感，從而減少醫(yī)患糾紛［10］。

3.2.5 完善醫(yī)療糾紛投訴處理流程 面對(duì)發(fā)生糾紛后患者的投訴，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，科領(lǐng)導(dǎo)和高年資醫(yī)護(hù)人員針對(duì)醫(yī)院和科室的具體情況制訂《醫(yī)療事故爭(zhēng)議投訴處理流程》，致力于讓患者滿意，盡力緩解患方的不滿情緒，盡快解決糾紛。具體程序?yàn)?詳細(xì)登記投訴材料→深入科室調(diào)查→科室研究提出初步處理意見→醫(yī)事法規(guī)辦公室向醫(yī)護(hù)處及分管院長匯報(bào)→答復(fù)家屬。答復(fù)家屬時(shí)，通知科主任共同參加。達(dá)成協(xié)商與患者家屬簽訂協(xié)議書。遇患者死亡時(shí)，動(dòng)員家屬簽尸解協(xié)議書并進(jìn)行尸體解剖，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方在認(rèn)識(shí)上的一致，避免大多數(shù)醫(yī)患矛盾的發(fā)生［11］。協(xié)商困難或遇無理取鬧時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，在有第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)時(shí)可將糾紛引向調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)，因第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)與醫(yī)院無利益關(guān)系，患者及家屬較能接受其調(diào)解結(jié)論。在能進(jìn)行調(diào)解的情況下盡量不通過司法程序解決［12］。

3.2.6 提倡鑒定，完善鑒定程序 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，鑒定成為處理醫(yī)療糾紛重要途徑。鑒定結(jié)論是解決糾紛和人民法院依法判決的重要證據(jù)。由于醫(yī)患雙方對(duì)鑒定的認(rèn)識(shí)角度不同，也成為其實(shí)施的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論作為證據(jù)的特殊性，專業(yè)性更強(qiáng)，給法官判案帶來一定的困難。我國現(xiàn)有的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)涉及醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的組成及醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的性質(zhì)等方面的規(guī)定仍不盡人意。所以盡快以法律法規(guī)形式完善醫(yī)療爭(zhēng)議的鑒定程序極其重要。

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