體位干預對不同劑量重比重布比卡因腰麻剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦血流動力學的影響

鄒學軍，佟華麗，簡道林

（三峽大學仁和醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443001）

重比重布比卡因腰麻下行剖宮產(chǎn)手術是臨床上常見的麻醉方法，該方法的優(yōu)點是麻醉起效快，效果確切，麻醉平面相對容易調(diào)節(jié)。缺點是產(chǎn)婦血流動力學波動大，產(chǎn)婦血壓迅速下降、甚至虛脫。臨床上許多麻醉醫(yī)師將手術床左傾30°后預防產(chǎn)婦低血壓取得一定效果，也有許多麻醉工作者為控制麻醉平面的升高而采用頭高腳低位。作者對產(chǎn)婦保持水平臥位和頭高腳低位進行對比，并觀察使用不同劑量的布比卡因?qū)Ξa(chǎn)婦血流動力學的影響，探討重比重布比卡因腰麻下行剖宮產(chǎn)手術合理的腰麻用藥劑量和合適體位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選ASAⅠ～Ⅱ級擇期行剖宮產(chǎn)手術的孕婦120例，年齡22～37歲，體質(zhì)量55～75kg，身高155～170 cm，術前均禁食水8～10h。根據(jù)腰麻用藥量的不同將所有產(chǎn)婦隨機分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3組，每組40例。根據(jù)手術床體位的不同將上述3組產(chǎn)婦每組平均分成2個亞組:調(diào)節(jié)手術床使產(chǎn)婦向左側(cè)傾斜30°的同時調(diào)節(jié)手術床頭高腳低傾斜15°～30°（a亞組，每組20例）；僅使手術床左傾30°而頭腳保持水平面（b亞組，每組20例）。3組產(chǎn)婦的a、b亞組之間在年齡、身高、體質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計學意義。因為本次研究的目的主要是觀察腰麻后頭高腳低位和平臥位產(chǎn)婦血流動力學的影響，所以并未進行不同劑量組之間的比較。3組產(chǎn)婦僅分別進行組內(nèi)比較。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后開放靜脈，鼻飼氧并連續(xù)監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2。所有產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，L1～2僅行硬膜外穿刺，并向頭側(cè)置管3～4cm，然后于L3～4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出通暢后注入0.75%布比卡因2 mL＋10%葡萄糖1mL重比重混合液。其中Ⅰ組（1.8mL）、Ⅱ組（2.0mL）、Ⅲ組（2.2mL），注藥時間均大于30s。給藥后立即使孕婦平臥位，同時調(diào)節(jié)手術床改變產(chǎn)婦體位。用針刺法測定感覺阻滯平面，給藥10min后阻滯平面未達T6水平者經(jīng)硬膜外分次酌情追加2%利多卡因。

1.2.2 觀察指標 觀察各組產(chǎn)婦麻醉后的阻滯平面、并發(fā)癥的發(fā)生率以及麻黃堿或新福林等血管活性藥物使用的例數(shù)。同時記錄各組產(chǎn)婦在麻醉前、麻醉后仰臥、麻醉后2min、麻醉后5min的收縮壓（SBP）、HR的變化，并用彩色多普勒連續(xù)監(jiān)測以上各時點產(chǎn)婦的心輸出量（CO）。將所觀察結果和麻醉前比較，進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組產(chǎn)婦在腰麻注藥后用針刺法測定感覺阻滯平面，其絕對無痛平面和相對無痛平面見表1。

表1 3組產(chǎn)婦注藥后感覺阻滯的相對平面和絕對平面

2.2 3組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后仰臥、麻醉后2min、麻醉后5 min的SBP、HR值及CO測量結果見表2。

2.3 3組產(chǎn)婦麻醉后惡心嘔吐發(fā)生及血管活性藥物使用的例數(shù)見表3。

表2 3組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后仰臥、麻醉后2min、麻醉后5min的SBP、HR、CO值（）

表2 3組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后仰臥、麻醉后2min、麻醉后5min的SBP、HR、CO值（）

＊:P＜0.05，與本組麻醉前比較；＃:P＜0.05，與本組a亞組同時點比較。

Ⅰ組a SBP（mm Hg） 130.0±5.6 119.0±7.6＊ 116±4.4＊ 110±4.9＊HR（次／分鐘） 89.0±9.6 90.0±7.1 94±8.7 90±7.5 CO（L／min） 7.3±1.8 7.2±2.2 7.2±1.5 7.0±1.6 b SBP（mm Hg） 132.0±4.7 120±5.1＊ 118±4.5＊ 116±5.0＊HR（次／分鐘） 90.0±10.5 92±10.2 88±8.8 87±6.4 CO（L／min） 7.4±1.9 7.5±2.0 7.5±1.7 7.3±1.6Ⅱ組a SBP（mm Hg） 126.0±6.3 92±8.2＊ 99±7.4＊ 110±5.8＊HR（次／分鐘） 88.0±7.6 113±12.4＊ 106±9.9＊ 108±7.9＊CO（L／min） 7.4±1.4 6.9±2.6＊ 6.3±2.3＊ 6.0±1.9＊b SBP（mm Hg） 133.0±6.0 112.0±5.5＊＃ 115.0±4.8＊＃ 118.0±4.6＊＃HR（次／分鐘） 92.0±8.6 109.0±7.2＊ 104.0±6.8＊ 112.0±9.3＊CO（L／min） 7.0±1.7 6.9±2.2 6.8±2.3＃ 6.8±2.3＃Ⅲ組a SBP（mm Hg） 128.0±5.6 90±8.3＊ 96±10.5＊ 104±7.2＊HR（次／分鐘） 94.0±7.6 131±14.2＊ 129±11.0＊ 114±9.7＊CO（L／min） 7.1±1.6 6.6±2.1 5.7±2.8＊ 5.8±2.4＊b SBP（mm Hg） 122.0±4.5 95±7.6＊ 94±5.2＊ 100±6.6＊HR（次／分鐘） 90.0±8.5 126±12.6＊ 120±10.7＊ 115±10.0＊CO（L／min） 7.2±1.7 6.8±1.8 6.6±2.1＊＃ 6.8±1.5＊＃

表3 3組產(chǎn)婦麻醉后惡心嘔吐發(fā)生及血管活性藥物使用情況［n（%）］

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術麻醉方式仍然以椎管內(nèi)麻醉為主流，其中硬膜外－腰麻聯(lián)合麻醉是主要的麻醉方法，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯優(yōu)點在于其麻醉效果確切，起效迅速，事實上，僅靠單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯即可完成手術［1］。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常見的并發(fā)癥是血壓下降明顯，對血流動力學的干擾較大，如不及時處理，對產(chǎn)婦和胎兒都十分危險，尤其是胎兒，劇烈的血流動力學波動必然會改變臍動脈的血流［2］。由于胎兒的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)尚不完善，氧和能量的供給均依賴母體，母體嚴重的低血壓可以造成胎兒的缺血缺氧等不良影響［3］。而升壓藥麻黃堿能透過胎盤，增加胎兒循環(huán)中兒茶酚胺的濃度，使胎兒心動過速，氧耗和血乳酸濃度增加，導致pH值下降［4－5］。對于其使用，國內(nèi)外一些專家已經(jīng)開始持懷疑態(tài)度。單純作用α受體的藥物如甲氧明、去氧腎上腺素等在剖宮產(chǎn)手術中似乎被證明更有利于胎兒。但從目前檢索的相關文獻來看，多是小樣本的研究，缺乏多中心、大樣本的循證支持［6］。所以近年來許多麻醉醫(yī)師都在研究如何預防腰麻剖宮產(chǎn)手術引起的低血壓，通過采取預擴容、控制腰麻劑量、調(diào)節(jié)產(chǎn)婦體位等取得了一定的效果［7－8］。臨床上許多麻醉醫(yī)師采用腦脊液稀釋局麻藥來行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，該配方的優(yōu)點是產(chǎn)婦血流動力學相對穩(wěn)定，同時由于局麻藥未用其他添加劑，可能減少局麻藥的神經(jīng)毒性反應。但該配方的缺點是麻醉起效慢，麻醉平面不好控制等。重比重配方的局麻藥行腰麻時麻醉起效快，平面易控制，但產(chǎn)婦血流動力學波動大，尤其是產(chǎn)婦在麻醉后仰臥位時，因為腰麻后迅速產(chǎn)生的麻醉平面使盆腔和腹部肌群很快松弛，致使增大的子宮壓迫產(chǎn)婦的腔靜脈從而引起產(chǎn)婦血壓劇降。有臨床研究表明，子宮對下腔靜脈的壓迫使回心血量急劇減少是引起腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術中低血壓發(fā)生的主要原因［9］。因此墊高產(chǎn)婦右髖或者使手術床左側(cè)傾斜30°對預防產(chǎn)婦腰麻后仰臥位低血壓綜合征有明顯效果［10］。同時，很多臨床麻醉醫(yī)師為防止麻醉平面過高，將手術床調(diào)節(jié)成頭高腳低位，雖然麻醉平面得到很好的控制，但仍然有許多產(chǎn)婦發(fā)生較為嚴重的低血壓。作者分析原因是否因為腰麻阻滯了交感神經(jīng)而使下肢血管擴張導致回心血量不足？尤其采用頭高腳低位進一步減少了回心血量？作者通過對不同劑量重比重布比卡因腰麻下頭高腳低位的產(chǎn)婦進行血流動力學的觀察，并且與平臥位產(chǎn)婦進行對比，提示采用頭高腳低的傾斜體位確實減少了產(chǎn)婦的回心血量，Ⅱ組和Ⅲ組實驗結果證明兩種體位產(chǎn)婦的回心血量差異有統(tǒng)計學意義。Ⅰ組兩個亞組的結果雖然差異無統(tǒng)計學意義，可能麻醉平面相對較低對產(chǎn)婦影響較小，但采用傾斜位的產(chǎn)婦比平臥位的產(chǎn)婦回心血量減少。

本次試驗也觀察到如下結果，相同劑量重比重布比卡因腰麻，平臥位比仰臥位能獲得更高的麻醉平面。蛛網(wǎng)膜下腔注射1.8mL重比重布比卡因后采用傾斜位，麻醉平面不能完全達到剖宮產(chǎn)手術的要求，但注藥后平臥可以取得足夠的麻醉平面。蛛網(wǎng)膜下腔注射2.0mL和2.2mL重比重布比卡因后，無論采用何種體位均可以取得理想的鎮(zhèn)痛效果，但使用2.2 mL的產(chǎn)婦更容易發(fā)生低血壓，產(chǎn)婦的血流動力學干擾較大，并發(fā)癥也相對增多。

作者認為，在用重比重布比卡因進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后行剖宮產(chǎn)手術時，體位干預對麻醉效果、產(chǎn)婦的血流動力學均有一定的影響。建議采用較小劑量布比卡因，布比卡因用量以1.8mL（9mg）為宜，不要超過2.0mL（10mg），體位以保持產(chǎn)婦水平位的前提下使手術床左傾30°為最佳。

［1］Fan SZ，lusiana S，Wang YP.Low dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine combined with epidural lidocaine for caesarean sectionA blanceblock technique［J］.Anesth Analg，1994，78（3）:474－475.

［2］Rawal N，Schollin J，Wesstrom G.Epidural versus combined spinal－epidural block for caesarean section［J］.Acta Anasesth Scan，1988，32（1）:61－63.

［3］Wright RG，Shnider SM，Levinsonq－Rolbin SH，et al.The effect of maternal administration of ephedrine on fatal heart rate and variability［J］.Obstet Gynecol，1981，57（6）:734－738.

［4］顧晨桃，朱秀敏，王亮.不同麻醉方法在胎窘時施行急癥剖宮產(chǎn)對臍動脈血氣的影響［J］.天津醫(yī)藥，2002，30（7）:399－401.

［5］張輝，蔣海，黑子清，等.麻黃素、阿拉明預處理防治脊麻下剖宮產(chǎn)患者低血壓的作用［J］.廣東醫(yī)學，2002，23（1）:37－38.

［6］李剛，簡道林.剖宮產(chǎn)脊麻低血壓的防治進展［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，27（10）:1885－1887.

［7］車向明.腰硬聯(lián)合麻醉前輸注萬汶預防剖宮產(chǎn)低血壓效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（27）:82－83.

［8］劉慧慧，彭雪梅，李雅蘭.腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)術中低血壓的處理［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25（23）:4079－4081.

［9］梁淑屏.剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征的防治［J］.中國婦幼保健，2004，18（9）:60－61.

［10］羅小偉，華麗.剖宮產(chǎn)術中左傾體位注藥對硬膜外麻醉藥擴散及麻醉效果的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（7）:636－637.