交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折愈合后再骨折10例治療體會

甘 霖，朱國興，錢明權(quán)

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院骨科 214000）

脛骨中下段因無肌肉附著、血液供應(yīng)差、脛前軟組織薄弱的解剖特點，易導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合、切口皮膚壞死等并發(fā)癥［1］，臨床上處理十分棘手。臨床上對新鮮的脛骨中下段骨折最常采用交鎖髓內(nèi)釘治療，骨折愈合后常留有骨骼畸形、骨質(zhì)疏松、髓內(nèi)血供破壞、髓腔狹窄等情況，當(dāng)再次骨折時治療更為棘手。作者對2001年8月至2010年10月本院10例脛骨中下段骨折患者采用脛骨交鎖髓內(nèi)釘治療愈合后發(fā)生再骨折后的治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 脛骨中下段骨折患者采用脛骨交鎖髓內(nèi)釘治療愈合后發(fā)生再骨折10例，其中男8例，女2例，年齡36～56歲，平均43.2歲，7例為右脛骨骨折，3例為左脛骨骨折，均為脛骨中下段骨折，6例再次采用交鎖髓內(nèi)釘治療，4例采用鋼板內(nèi)固定治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 10例患者入院后均行跟骨牽引，2～4d后手術(shù)，麻醉采用硬膜外麻醉或全麻。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù):患者取仰臥位，患肢屈髖屈膝位，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)做5～6cm縱切口，顯露并縱向劈開髕韌帶。將髕韌帶向兩側(cè)牽開，在脛骨平臺前緣下方0.5cm處確定進(jìn)入髓腔后，進(jìn)行擴(kuò)髓，因采用脛骨交鎖髓內(nèi)釘治療愈合后發(fā)生再骨折患者髓腔較正常人狹窄，即使采用最小8號擴(kuò)髓器械亦很難順利通過骨折端插入骨折。作者采用狹窄處反復(fù)磨挫，直至能順利插入9號擴(kuò)髓器械后，閉合復(fù)位骨折端，置入8號脛骨髓內(nèi)釘，在C型臂X線機(jī)下確保髓內(nèi)釘順利通過骨折遠(yuǎn)近段，連接定位系統(tǒng)，首先將遠(yuǎn)端鎖釘置入，如果骨折端有分離，用打拔器適當(dāng)拔出髓內(nèi)釘，使骨折端產(chǎn)生加壓作用，消除骨折端間隙。檢查骨折有無旋轉(zhuǎn)畸形后，置入近鎖端釘。安裝髓內(nèi)釘帽，沖洗并縫合傷口。行加壓鋼板固定術(shù)患者采用前外側(cè)長弧形切口，顯露骨折斷端，清理骨折斷端血塊及軟組織后，將骨折端復(fù)位，用6～10孔鋼板置于脛骨外側(cè)，加壓鋼板攻絲后擰入螺釘固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)持續(xù)用抗生素2d，將患肢置于布朗氏架上抬高患肢3～5d，根據(jù)肢體腫脹情況，適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、呋塞米2～3d。術(shù)中均應(yīng)用一代頭孢類抗生素。3～5d后可自行踝關(guān)節(jié)背伸，跖屈活動及股四頭肌收縮活動，術(shù)后10～12周拄杖下地行走。

1.2.3 隨訪觀察 患者在術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行臨床和放射學(xué)檢查（圖1～3）并記錄下地行走時間、骨折愈合時間、晚期并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間:髓內(nèi)釘固定最長93min，最短63min，平均72 min；鋼板內(nèi)固定最長82min，最短73min，平均78min。手術(shù)操作較新鮮骨折復(fù)雜，兩組經(jīng)隨訪10～18個月，均于術(shù)后10～12周拄杖下地行走，髓內(nèi)釘固定組患者最短于術(shù)后18周愈合，最長于術(shù)后22周愈合，平均19.8周，均復(fù)位滿意，Ⅰ期骨性愈合，但較新鮮骨折愈合時間明顯延長。鋼板內(nèi)固定組最短于術(shù)后20周愈合，最長者術(shù)后28周未能愈合，再次手術(shù)植入自體髂骨后獲得骨性愈合。

3 討 論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折愈合后再骨折的原因

（1）脛骨中下段骨折因血液供應(yīng)差，經(jīng)髓內(nèi)釘固定，骨折愈合后常留有骨骼畸形，骨質(zhì)疏松，髓內(nèi)血液供應(yīng)破壞等，受外傷時易發(fā)生原平面骨折；（2）脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定時兩頭加鎖釘，為靜力固定，縱向負(fù)載的壓力大部分轉(zhuǎn)換成髓內(nèi)釘與鎖釘間剪力，剪力阻擋了骨折斷端之間的壓力，使骨折斷對合不緊密，如不能及時動力化，骨折愈合后強(qiáng)度不高，遭受應(yīng)力時易骨折。

3.2 再次手術(shù)選用的手術(shù)方式 脛骨中下段骨折因血液供應(yīng)差、脛前軟組織薄弱的解剖特點［2］，當(dāng)再次骨折時治療更為棘手，對于脛骨中下段骨折患者采用脛骨交鎖髓內(nèi)釘治療愈合后發(fā)生再骨折者，作者傾向于盡可能采取髓內(nèi)釘固定，因為髓內(nèi)血液供應(yīng)已遭受不同程度破壞，髓外血液供應(yīng)對骨折愈合來講顯得尤其重要，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，雖然能達(dá)到滿意的復(fù)位，但常因長期缺乏鍛煉所引起的廢用性骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致螺釘松動，且骨膜的破壞以及遠(yuǎn)端血液供應(yīng)減少的不良影響必然會成為術(shù)后骨愈合的重要問題［3－5］，且術(shù)中操作時間較長，術(shù)后骨折愈合時間也較長，甚至出現(xiàn)不愈合。而采用脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定的患者，雖然術(shù)中因初次手術(shù)后引起的髓腔狹窄致擴(kuò)髓及置入髓內(nèi)釘困難，但因其具有創(chuàng)傷小，沒有破壞髓外血液供應(yīng)、固定堅強(qiáng)、骨折愈合率高，經(jīng)術(shù)后定期隨訪，效果滿意，無論是手術(shù)操作時間還是術(shù)后骨折愈合的時間，采用交鎖髓內(nèi)釘治療的患者都優(yōu)于采用鋼板內(nèi)固定組。作者認(rèn)為，交鎖髓內(nèi)釘治療相對于鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨中下段再骨折患者有以下優(yōu)點:（1）中心固定，是一種負(fù)荷分載物而不是起到類似鋼板的全部負(fù)荷承擔(dān)作用，較短的力臂顯著減少了內(nèi)植物承載的張應(yīng)力［6］；（2）閉合插釘，手術(shù)時間短，對脛骨外側(cè)皮質(zhì)完整性要求不高，且未切開骨膜，未破壞骨膜的血液供應(yīng)有利于促進(jìn)骨折的愈合［7］；（3）擴(kuò)髓的同時，打通了髓腔，去除了部分死骨，并為骨折端帶去了松質(zhì)骨泥，達(dá)到了植骨的效果，更好地促進(jìn)骨折的愈合；（4）髓內(nèi)固定系統(tǒng)提供更高的早期穩(wěn)定性及全重量負(fù)荷，更利于患者早期下地活動；（5）對骨折延遲愈合、不愈合患者可采用拔除遠(yuǎn)端或近端鎖釘，改靜力固定為動力固定，從而讓骨折端接觸更緊密，骨折端微動［8］也更能促進(jìn)骨折愈合，時間為3～4個月較好［9］。作者一般在以下情況采用鋼板固定:體型矮小女性患者，髓腔窄，估計插釘困難；髓腔嚴(yán)重閉塞的患者，估計術(shù)中髓腔再通困難者；同時合并有干骺端骨折者。

3.3 術(shù)后注意事項 對于脛骨中下段骨折患者采用脛骨交鎖髓內(nèi)釘治療愈合后發(fā)生再骨折者，因為骨折斷端血液供應(yīng)更差，骨折愈合時間較長，術(shù)后不宜過早下床負(fù)重鍛煉，根據(jù)術(shù)后隨訪X片顯示骨折愈合情況決定。作者認(rèn)為拄杖下床時間宜在術(shù)后10～12周；術(shù)后不建議取出內(nèi)固定，如果非取不可，時間應(yīng)適當(dāng)延長，確定骨性愈合后，再觀察24～48周后再考慮取出內(nèi)固定，一般2～3年。

綜上所述，使用脛骨交鎖髓內(nèi)釘治療那些脛腓骨中下段骨折愈合后發(fā)生再骨折患者，具有操作簡單、固定牢靠、愈合時間短、不愈合及延遲愈合發(fā)生率低等特點，臨床治療效果良好。

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