中腦梗死與后循環(huán)血管狀態(tài)之間的關(guān)系

喬亞男， 王默力

中腦屬于腦干的一部分，主要由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)，尚有一小部分由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)參與。與腦橋、小腦相比，其梗死發(fā)生率較低，中腦梗死大約占所有腦梗死的1%［1］，獨(dú)立中腦梗死占后循環(huán)梗死的8%［2］，既往文獻(xiàn)中較多報(bào)道中腦綜合征及單純中腦梗死［2，3］，尚未研究中腦梗死與供應(yīng)動(dòng)脈之間的關(guān)系。本組資料收集了經(jīng)核磁共振(MRI)證實(shí)的32例新發(fā)中腦梗死病例，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確認(rèn)供應(yīng)動(dòng)脈是否有血管病變，以發(fā)現(xiàn)中腦梗死是否與后循環(huán)血管病變之間有關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中腦梗死由兩部分組成，2005年2月～2007年9月期間收住宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的24例新發(fā)中腦梗死患者，2008年12月～2011年12月期間收住中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的8例新發(fā)中腦梗死患者，上述患者由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師詢問(wèn)病史及查體，癥狀體征至少由2名神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師確認(rèn)。排除腦梗死＞1w，靜脈竇血栓，有房顫、風(fēng)心病等心源性栓子來(lái)源及主動(dòng)脈弓栓子來(lái)源的患者。32例新發(fā)中腦梗死患者中，男25例，女7例，最小年齡31歲，最大年齡75歲，平均56.52±2.34歲。有高血壓病史患者 22例(68.9%)，3級(jí)高血壓者 10例(31.2%);糖尿病患者 16例(50%);高脂血癥者8例(25%);冠心病患者10例(31.2%);吸煙者 14 例(43.8%);飲酒者 13 例(40.6%);既往腦梗死史6 例(18.8%)，TIA 史3 例(9.3%)。全部病例于發(fā)病1w內(nèi)行頭部MRI檢查，并于發(fā)病2w內(nèi)給予主動(dòng)脈弓及全腦血管造影。

1.2 檢查方法

1.2.1 使用 1.5TMR 掃描儀(Sonata)及3.0 TMRI行頭部掃描，獲取 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及矢狀位T1W1、T2WI相的圖像。

1.2.2 DSA檢查 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈后置入鞘管，全血肝素化。造影劑統(tǒng)一使用Omnipaque300，最高注射壓力300～600PSI。分別觀察主動(dòng)脈弓、兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈。當(dāng)確定無(wú)顱外血管閉塞后，將導(dǎo)管推進(jìn)至顱內(nèi)部分，觀察雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈等。根據(jù)DSA結(jié)果，主要觀察有無(wú)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈不同程度狹窄或閉塞的病例，并同時(shí)觀察是否伴有前循環(huán)血管的狹窄或閉塞。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)分出的較長(zhǎng)的穿支血管，無(wú)法判斷其長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端是否閉塞。

2 結(jié)果

2.1 梗死部位及一般情況 32例新發(fā)中腦梗死中，5例為中腦獨(dú)立梗死，其中1例為Wernekinck連合綜合征;其余4例為中腦大腦腳梗死。27例為中腦合并其他后循環(huán)部位梗死，其中10例為中腦梗死連合腦橋、小腦、丘腦或枕葉梗死，行動(dòng)脈溶栓術(shù);8例為中腦梗死連合丘腦梗死;5例為中腦梗死聯(lián)合腦橋梗死;3例為中腦梗死聯(lián)合小腦梗死;1例為中腦梗死連合顳葉內(nèi)側(cè)梗死。

2.2 后循環(huán)血管狀態(tài) 行DSA后，可觀察到椎動(dòng)脈病變者29例，左或右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞者14例，左或右椎動(dòng)脈狹窄者15例;基底動(dòng)脈病變者15例，基底動(dòng)脈閉塞者6例，基底動(dòng)脈狹窄者9例;大腦后動(dòng)脈病變者13例，左或右側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄者8例，左或右側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞者5例;無(wú)后循環(huán)血管病變者5例。其中，一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄同時(shí)伴另一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞者4例，一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄同時(shí)伴基底動(dòng)脈閉塞者2例，一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞同時(shí)伴基底動(dòng)脈閉塞者1例，一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄同時(shí)伴基底動(dòng)脈狹窄者7例，一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞同時(shí)伴基底動(dòng)脈狹窄者1例，一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或閉塞同時(shí)伴大腦后動(dòng)脈病變者5例，基底動(dòng)脈狹窄同時(shí)伴大腦后動(dòng)脈病變者3例。本文重點(diǎn)研究中腦梗死與后循環(huán)系統(tǒng)血管狀態(tài)的關(guān)系，故未統(tǒng)計(jì)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈病變者。32例患者有1例為左側(cè)中腦梗死伴左側(cè)放射冠梗死者，DSA示左側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出不久后未顯影，考慮遠(yuǎn)端閉塞可能性大。

從上述結(jié)果可看到，中腦梗死伴椎動(dòng)脈病變者90.6%，伴基底動(dòng)脈病變者46.9%，伴大腦后動(dòng)脈病變者40.6%，無(wú)大血管病變者15.7%(見(jiàn)表1)。

表1 中腦梗死與后循環(huán)血管病變之間的關(guān)系

3 討論

供應(yīng)中腦的血管較豐富包括基底動(dòng)脈(旁正中中腦動(dòng)脈)、大腦后動(dòng)脈分出后交通動(dòng)脈的前后段(腳間動(dòng)脈)以及小腦上動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前后動(dòng)脈所分出的穿支血管。正因?yàn)橛腥绱素S富的血液供應(yīng)，所以中腦對(duì)缺血比較耐受，中腦梗死常伴發(fā)腦橋、小腦、丘腦等腦干其他部位梗死［2，3］。

既往認(rèn)為動(dòng)眼神經(jīng)癱(Werber綜合征)為中腦梗死的標(biāo)志，但多存在于獨(dú)立中腦梗死中，約占30% ～35%［2，3］。本組 32 例中腦梗死患者中無(wú)典型的Weber綜合征，考慮與本組病例中僅有5例獨(dú)立中腦梗死有關(guān)，此5例患者中，除1例為Wernekinck連合綜合征外，1例僅表現(xiàn)為偏側(cè)肢體癱瘓，另3例為偏側(cè)肢體癱瘓伴肢體性共濟(jì)失調(diào)。中腦走行大量的聯(lián)系小腦和皮層或丘腦的纖維，且來(lái)自雙側(cè)小腦的聯(lián)系纖維在中腦交叉，故獨(dú)立中腦梗死的患者最容易出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)［2］。本組患者中有12例存在共濟(jì)失調(diào)體征，有10例為肢體性小腦共濟(jì)失調(diào)，2例為軀干性小腦共濟(jì)失調(diào)，但因?yàn)閮H有5例為獨(dú)立中腦梗死，其他均伴隨腦橋、小腦梗死，故考慮此體征不僅僅與中腦梗死相關(guān)。5例獨(dú)立中腦梗死中，有1例為Wernekinck連合綜合征，表現(xiàn)為雙側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙及眼球內(nèi)收障礙，上述表現(xiàn)主要因?yàn)槟X梗死位于中腦下段中間部，同時(shí)累及交叉前和交叉后的齒狀核-紅核-丘腦束、雙側(cè)齒狀核-橄欖核纖維及內(nèi)側(cè)縱束或動(dòng)眼神經(jīng)核團(tuán)［4，5］。獨(dú)立中腦梗死的發(fā)病機(jī)制中，大血管病變是小血管病變的2.5倍［2］。小而深的病灶是由于小血管病變，即基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等發(fā)出的深穿支閉塞所致;而大腦腳近中線病灶、前外側(cè)病灶及雙側(cè)中腦病灶多為大血管病變所致，主要原因?yàn)閯?dòng)脈對(duì)動(dòng)脈栓子或載體動(dòng)脈粥樣硬化堵塞分支動(dòng)脈開(kāi)口。本組5例獨(dú)立中腦梗死患者，有3例未發(fā)現(xiàn)后循環(huán)大血管病變，1例為基底動(dòng)脈中遠(yuǎn)段＞75%狹窄，1例為大腦后動(dòng)脈P1段狹窄。但5例均有高血壓、糖尿病或吸煙等易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化改變的腦血管病危險(xiǎn)因素，故考慮深穿支閉塞、動(dòng)脈對(duì)動(dòng)脈栓塞及載體動(dòng)脈粥樣硬化堵塞分支動(dòng)脈開(kāi)口均為本組獨(dú)立中腦梗死的發(fā)病機(jī)制，但較既往研究有一定差異。

如前言所述，獨(dú)立的中腦梗死發(fā)病率較低，一般都與后循環(huán)所供應(yīng)的其他腦組織同時(shí)發(fā)生梗死。多項(xiàng)研究認(rèn)為［1，6］中腦伴發(fā)后循環(huán)其他部位梗死的幾率為獨(dú)立中腦梗死的5～10倍，大部分是與腦橋梗死相伴隨(49%)。本組32例中腦梗死中，27例為后循環(huán)多發(fā)部位梗死，僅有5例為獨(dú)立中腦梗死，比例為5.4∶1，與前述文獻(xiàn)報(bào)道一致，其中有15例同時(shí)伴有腦橋梗死，占46.7%。本文對(duì)中腦梗死與四種后循環(huán)大血管狀態(tài)之間的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈病變與中腦梗死最相關(guān)，不符合既往研究［2］中載體動(dòng)脈粥樣硬化堵塞分支動(dòng)脈開(kāi)口為主要發(fā)病機(jī)制的結(jié)論，考慮與本組病例中84.3%(27例)的患者均為中腦聯(lián)合后循環(huán)其他部位梗死，獨(dú)立中腦梗死比例較小，且有10例行動(dòng)脈溶栓術(shù)，后循環(huán)血管狀態(tài)較差有關(guān)，故考慮椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈狹窄或閉塞造成的遠(yuǎn)端低灌注及動(dòng)脈對(duì)動(dòng)脈栓子為引起本組病例中腦梗死及后循環(huán)其他部位梗死的主要原因。

高血壓病排在腦血管病危險(xiǎn)因素的第一位，但研究［7］發(fā)現(xiàn)糖尿病才是腦干梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者發(fā)生腦干梗死的幾率為非糖尿病患者的2.6倍，其中獨(dú)立腦干梗死與糖尿病的相關(guān)性較多灶性腦干梗死有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因考慮為由糖尿病所致的載體動(dòng)脈粥樣硬化堵塞分支血管開(kāi)口而發(fā)生腦梗死［8］。本組病例中有50%的糖尿病患者，占較高的比例。16例糖尿病患者中，14例均有不同程度的椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈狹窄，僅1例為獨(dú)立中腦梗死，13例均為中腦伴后循環(huán)其他部位梗死，與前述研究不符，但此13例患者除有糖尿病外，還有高血壓、吸煙、飲酒等其他多種腦血管病危險(xiǎn)因素，故研究有一定偏倚，未將糖尿病作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究。

本組病例均為DWI證實(shí)的新發(fā)中腦梗死，且經(jīng)過(guò)全腦血管造影后較準(zhǔn)確的評(píng)估了椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等后循環(huán)大血管的狀態(tài)。并發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈病變與中腦梗死最相關(guān)，為大血管病變。不足之處為樣本例數(shù)較少，且有中腦獨(dú)立梗死例數(shù)更少，并有10例為動(dòng)脈溶栓術(shù)后，后循環(huán)血管狀態(tài)較差，故造成了樣本一定程度的偏倚。

中腦梗死雖然發(fā)病率較低，但因其多伴發(fā)后循環(huán)其他部位的腦梗死，且多存在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大血管病變，故臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，如遇到類似患者，應(yīng)重點(diǎn)排查血管方面的原因，做好卒中二級(jí)預(yù)防。

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