鼻咽通氣管不同插管方式對通氣效果的影響

駱建寧 溫育鵬 張燕武 金純納

全身麻醉及危重昏迷患者常常會出現(xiàn)舌后墜，嚴重影響呼吸道通暢，甚至窒息死亡，放置鼻咽通氣管能糾正舌根后墜，改善通氣。但盲插鼻咽通氣管的通氣效果個體差異較大，這可能與鼻咽通氣管長度、是否到達聲門前緣有關，相關報導很少。現(xiàn)探討在纖維支氣管鏡（纖支鏡）明視指引下鼻咽通氣管的通氣效果，具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，并向入選的患者及家屬說明，簽署知情同意書。選擇擬行單純靜脈全麻下小手術成年患者，入選標準：預計手術時間小于1h；全麻后出現(xiàn)明顯鼾癥（預示極可能出現(xiàn)舌后墜）；無鼻咽通氣管禁忌證（凝血機制異常、顱底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形）；無心、肺、腦、肝、腎疾病。本實驗對象共36例，ASAⅠ級，男19例，女17例，年齡18～55歲，體重72kg～81kg。隨機平均分成纖支鏡引導插管組（Ⅰ組）和盲插（Ⅱ組），每組18例。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食、禁飲6h～8h，術前肌肉注射阿托品0.5mg?；颊呷胧中g室后，開放外周靜脈，常規(guī)鼻腔純氧給氧（流量1L/min），連接多功能麻醉監(jiān)護儀(邁瑞B(yǎng)ene View T5)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（SBP/DBP）、心率（HR）、脈博氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)和呼吸頻率（RR）。Ⅰ組患者在全麻下出現(xiàn)明顯鼾癥后在纖支鏡（奧林巴斯光導纖維支氣管鏡0.4mm）引導下插入普通氣管導管（ID6.0），直達聲門前緣1cm～2cm，距鼻翼1.5cm處剪去多余的氣管導管并固定；Ⅱ組患者在全麻下出現(xiàn)明顯鼾癥后盲插鼻咽通氣管（Tyco，選擇型號：測量從鼻翼到耳垂作為導管長度，男性7～8號、女性6.5～7.5號）。插管后連接麻醉機(Datex-Ohmeda S/5 Aespire)，采用抬起下頜密閉面罩自主通氣自主通氣10min，其后根據(jù)臨床變化管理麻醉，保持原有通氣方式或改變麻醉通氣方式(插入喉罩、氣管內插管)。

1.3 監(jiān)測指標 記錄插管前(T0)、插管后面罩自主通氣1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)的SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2和自主呼吸潮氣量(VT)，記錄鼻咽通氣管插入深度，記錄蘇醒時及拔管后的不良反應。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用多因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 男22例,女16例,年齡32～65歲,體重65kg～82kg。兩組患者性別、年齡、體重、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（見表1）。所有患者置鼻咽通氣管后口咽鼻腔無活動性出血。

2.2 插管前后循環(huán)呼吸變化情況 Ⅰ組T0時VT（418.5±23.4）ml，Ⅰ組T1、T2、T3時VT分別是（520.5±21.9）ml、（515.4±19.6）ml、（540.2±27.5）ml，Ⅰ組T1、T2、T3時VT明顯高于T0時VT（P＜0.05）；Ⅱ組T0時VT是（407.2±41.5）ml，Ⅱ組T2、T3時VT分別是（496.6±30.1）ml、（501.1±29.4）ml，Ⅱ組T2、T3時VT明顯高于T0時VT（P＜0.05）；組間相比，Ⅰ組T1時VT（520.5±21.9）ml明顯高于Ⅱ組T1時VT（427.5±23.5）ml（P＜0.05），增加了18%。Ⅰ組T0時PETCO2是（50.7±3.4）mmHg，Ⅰ組T2、T3時PETCO2分別是（33.3±1.7）mmHg、（40.3±3.3）m m H g，Ⅰ 組 T2、T3時 PETC O2明 顯 低 于 T0時 PETC O2（P＜0.05）；Ⅱ組T0時PETCO2是（49.6±2.7）mmHg，Ⅱ組T2、T3時PETCO2分別是（39.7±2.6）、（40.3±3.3）mmHg，Ⅱ組T2、T3時PETCO2明顯低于T0時PETCO2（P＜0.05）；PETCO2組間相比無明顯差異（P＞0.05）。Ⅰ組T1、T2、T3時SpO2和Ⅱ組T2、T3時SpO2明顯高于其T0時SpO2（P＜0.05）；組間相比，Ⅱ組T1時SpO2（93.9±1.8）%明顯低于Ⅰ組T1時SpO2（99.4±0.9）%（P＜0.05）。Ⅱ組T1時HR明顯高于Ⅰ組T1時HR（P＜0.05）。血壓和呼吸頻率變化不大（P＞0.05）（見表2）。

表1 兩組患者一般資料 (±s)

表1 兩組患者一般資料 (±s)

注：組間比較P＞0.05

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 體重（kg） 手術時間（min）Ⅰ組 18 10/8 45±12 75±7 40±6Ⅱ組 18 11/7 50±10 79±5 45±4

表2 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2和潮氣量 (±s)

表2 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2和潮氣量 (±s)

注:與插管前比較，aP＜0.05；與Ⅰ組比較，bP＜0.05

指標 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 SBP Ⅰ組 18 120.5±9.7 116.5±8.5 130.5±4.9 127.4±8.7（mmHg） Ⅱ組 18 132.6±8.8 129.2±5.3 146.7±8.9 123.3±11.7 DBP Ⅰ組 18 76.3±6.2 68.4±3.4 63.4±4.6 65.3±3.4（mmHg） Ⅱ組 18 89.6±7.5 75.6±6.8 88.6±4.6 80.8±.5.1 HR Ⅰ組 18 95.7±9.7 87.9±6.6 78.4±4.9a 74.7±7.6（次/分） Ⅱ組 18 117.9±10.6101.6±4.6b 98.3±8.5 82.5±7.4a RR Ⅰ組 18 15.3±3.5 18.5±2.7 16.4±3.1 18.5±3.8（次/分） Ⅱ組 18 14.1±2.6 16.3±4.1 17.4±3.1 18.7±4.8 SpO2 Ⅰ組 18 86.4±4.1 99.4±0.9a 96.1±1.4a 98.2±1.3a（%） Ⅱ組 18 83.2±3.3 93.9±2.8ab 95.6±3.4a 96.8±1.6a PETCO2 Ⅰ組 18 50.7±3.4 45.9±2.1 33.3±1.7a 38.1±2.2a（mmHg） Ⅱ組 18 49.6±2.7 48.8±2.3 39.7±2.6a 40.3±3.3a VT Ⅰ組 18 418.5±23.4520.5±21.9a515.4±19.6a540.2±27.5a(ml) Ⅱ組 18 407.2±41.5427.5±23.5b496.6±30.1a501.129.4a

2.3 鼻咽通氣管的插管長度 Ⅰ組、Ⅱ組鼻咽通氣管的插管長度分別為（15.8±2.1）cm和（12.4±1.1）cm，Ⅰ組插管深度明顯比Ⅱ組長（P＜0.05）。

2.4 不良反應 Ⅰ組惡心3例（16%）、輕度鼻咽疼痛2（11%）例；Ⅱ組惡心2（11%）例，Ⅱ組鼻咽疼痛4例（22%）。兩組相比無明顯差異，上述癥狀在拔管1～2天后均自行消失。

3 討論

患者在全身麻醉或深昏迷情況下，由于咬肌和下頜關節(jié)松弛，常導致舌根后墜，使氣道部分或完全阻塞，所以舌根后墜是全身麻醉中急性上呼吸道阻塞主要原因[1]。一般只需及時將患者的下頜向前、向上托起（Jackson位，俗稱“托下頜”）就可以解除因舌根后墜導致的上呼吸道阻塞[2]，但這只是改善癥狀的臨時措施。麻醉中，從根源解決舌根后墜的有效的無創(chuàng)措施有插入口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉罩和氣管插管?？谘释夤?、喉罩和氣管插管等，已在臨床廣范使用，理論研究和技術規(guī)范已相當成熟。鼻咽通氣管臨床使用時間相對較短，優(yōu)點是容易放置，可塑性和耐受性好，惡心、嘔吐和喉痙攣反應較少，易固定，特別適用于咬肌痙攣的患者，它可以長時間放置，可預防麻復蘇期的急性上呼吸道阻塞[3]，最大好處是預置鼻咽通氣管后不會影響其他任何一種醫(yī)療輔助通氣措施的進行。國內外已有多篇關于放置鼻咽通氣管可改善上呼吸道通氣的文獻報導[4-5]，試驗結果都比較理想，但臨床實際中也存在不少放置鼻咽通氣管后通氣改善不佳的病例，其原因值得探討。從人體解剖理論可以看出，鼻咽腔的長度和聲門裂位置的高低存在一定的個體差異，插入適當長度的鼻咽通氣管，才能通過后墜的舌根到達聲門前緣，達到最佳通氣效果?，F(xiàn)有標準鼻咽通氣管根據(jù)不同型號配有不同固定長度（如6.5號、7.0號、7.5號鼻咽通氣管，其長度分別為10.5cm、12.5cm、14.5cm），使用方法多為盲插，無法保證每個病例的鼻咽通氣管到達最佳位置。本研究比較纖支鏡引導和盲視兩種不同的鼻咽通氣管插管方法，比較不同的鼻咽通氣管插管深度對上呼吸道阻塞的通氣改善效果。試驗結果顯示，Ⅰ組、Ⅱ組鼻咽通氣管的插管長度分別為（15.8±2.1）cm和（12.4±1.1）cm，Ⅰ組插管深度明顯長于Ⅱ組。與各組T0時VT相比，Ⅰ組T1時VT和Ⅰ組、Ⅱ組的T2及T3時VT都明顯增加。組間相比，Ⅰ組T1時VT明顯高于Ⅱ組，增加了18%。Ⅰ組T1時SpO2明顯高于Ⅱ組，而Ⅰ組T1時HR明顯低于Ⅱ組。研究結果表明，插入鼻咽通氣管后上呼吸道阻塞的通氣效果明顯改善，纖支鏡引導下比盲目插入鼻咽通氣管插管的通氣效果更好。綜上所述，本研究提示：（1）將鼻咽通氣管插管插至距聲門1cm～2cm處通氣效果好，值得臨床參考使用。（2）盲插鼻咽通氣管后通氣不佳的主要原因是置管長度偏短。

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