精細化分級管理在降低我院抗菌藥物金額比例中的應用

王穗瓊，肖大立，楊亮，張小莊（廣東省婦幼保健院，廣州510010）

抗菌藥物是目前臨床應用最廣泛的藥物之一。根據衛(wèi)生部調查數據顯示，我國2009年住院患者抗菌藥物的使用率＞70%[1]。為了糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風，促進醫(yī)療機構合理用藥，《廣東省醫(yī)療機構陽光用藥制度實施意見（試行）》（粵衛(wèi)[2010]123號）（下簡稱《意見》）要求三級綜合醫(yī)院抗菌藥物使用金額占藥物使用總金額的比例（下簡稱“抗菌藥物金額比例”）≤20%。我院是一所三級?？漆t(yī)院，為了降低抗菌藥物金額比例，2010年9月開始精細化分級管理抗菌藥物，效果顯著，現將有關情況介紹如下。

1 方法

1.1 精細化分級管理抗菌藥物的方法

根據衛(wèi)生部頒布的《關于施行<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）（下簡稱《通知》1）[2]和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）（下簡稱《通知》2），我院藥事管理與藥物治療學委員會（下簡稱“委員會”）根據藥品價格、臨床療效和藥品不良反應風險，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3級管理。

1.1.1 分級管理與降低藥品價格相結合。非限制使用藥品的價格＜40元，限制使用藥品的價格≥40元且＜100元。除了《通知》2所規(guī)定的藥物外，價格≥100元的藥品均按照特殊使用藥品管理。

1.1.2 分級管理與《抗菌藥物臨床應用預警報告》相結合。我院加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測，每季度發(fā)布《抗菌藥物臨床應用預警報告》（下簡稱《報告》）。非限制使用藥品的抗菌譜覆蓋了我院常見細菌，而且目標細菌的耐藥率均低于30%。1.1.3 分級管理與降低藥品不良反應風險相結合。只有不良反應輕的藥品才能按照非限制使用管理。不良反應相對嚴重的藥品，即使價格低于40元，也按照限制使用藥品管理。停止使用發(fā)生過嚴重不良反應的藥品。

1.1.4 分級管理與處方權限相結合。處方權限分為非高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和科室行政主任3級。非高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師僅可以使用非限制使用藥品，高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師可以使用非限制使用藥品和限制使用藥品，科主任可以使用所有藥品。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

1.1.5 分級管理與改造信息系統(tǒng)相結合。為了執(zhí)行抗菌藥物精細化分級管理，信息系統(tǒng)改造方案如下：（1）在抗菌藥物資料維護工作站增加“用藥分級”對話框，選擇項目有非限制使用、限制使用與特殊使用。（2）在醫(yī)師工作站增加“越級用藥”對話框，選擇項為高級專業(yè)技術職務權限和科主任權限。（3）在高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師工作站增加“越級處理”對話框，選擇項為同意使用和停用。（4）在人事管理工作站增加“抗菌藥物使用權限”對話框，選擇項為非限制使用、限制使用與特殊使用。（5）在監(jiān)控平臺增加各級使用權限抗菌藥物金額比例的統(tǒng)計功能。

1.1.6 分級管理與《陽光用藥制度實施細則》相結合。根據《意見》要求，結合我院實際情況，委員會制定了《陽光用藥制度實施細則》。實施細則內容包括建立陽光用藥網絡監(jiān)管平臺、抗菌藥物金額比例目標值管理辦法和陽光用藥獎懲制度。

1.2 數據統(tǒng)計方法

統(tǒng)計2010年3－8月精細化分級管理前6個月和2010年9月－2011年2月精細化分級管理后6個月的抗菌藥物金額比例（抗菌藥物金額比例＝抗菌藥物總金額/藥物總金額）以及不同價格區(qū)間抗菌藥物金額比例（不同價格區(qū)間抗菌藥物金額比例＝不同價格區(qū)間抗菌藥物金額/抗菌藥物總金額），分析精細化分級管理抗菌藥物的效果。

2 結果

2.1 精細化分級管理前、后6個月抗菌藥物金額比例

我院精細化分級管理前6個月的抗菌藥物金額比例平均值為26.31%，后6個月為16.30%，詳細資料見表1和表2。

表1 精細化分級管理前6個月抗菌藥物金額比例（單位：%%）Tab 1 The amount ratios of antibacterial drugs 6month before the fine classifiedmanagement（unit：%%）

表2 精細化分級管理后6個月抗菌藥物金額比例（單位：%%）Tab 2 The am ount ratios of antibacterial drugs 6month after the fine classifiedmanagement（unit：%%）

2.2 精細化分級管理前、后6個月不同價格區(qū)間抗菌藥物金額比例

精細化分級管理抗菌藥物后，價格≥0元且＜30元和價格≥100元的抗菌藥物金額比例平均值均上升，價格≥30元且＜100元的抗菌藥物金額比例平均值下降，詳細資料見表3和表4。

表3 精細化分級管理前6個月不同價格區(qū)間抗菌藥物金額比例（單位：%%）Tab 3 The amount ratios of antibacterial drugs of different price6month before the fine classifiedmanagement（unit：%%）

3 討論

精細化管理的實質是通過細化工作目標、工作標準、工作任務和工作流程使每一項工作內容都轉化成看得見、摸得著、說得準的具體任務，以實現任務到人、責任到人、按績效取酬的一種管理理念。自從衛(wèi)生部頒布了《通知》1和《通知》2，抗菌藥物分級管理就成為了藥事管理的熱點話題[3，4]，但是分級管理的措施仍然不夠完善。為了降低抗菌藥物金額比例，我院委員會完善了分級管理的措施，從降低藥品價格、加強細菌耐藥監(jiān)測、加強處方權限管理、降低不良反應風險、改造信息系統(tǒng)和制定《陽光用藥制度實施細則》等方面進行精細化分級管理。經過6個月的實踐，我院抗菌藥物金額比例平均值從26.31%下降至16.30%，已經達到了《意見》≤20%的要求。

表4 精細化分級管理后6個月不同價格區(qū)間抗菌藥物金額比例（單位：%%）Tab 4 The amount ratios of antibacterial drugs of different price6month after the fine classifiedmanagement（unit：%%）

抗菌藥物金額比例實行目標值管理和獎懲制度是執(zhí)行抗菌藥物精細化分級管理的主要措施。各科室的目標值是醫(yī)師的工作標準，也是保證完成全院目標值的基石，而獎懲制度是完成目標值的有力保障。2011年我院抗菌藥物金額比例的目標值為≤15%。2011年1月和2月抗菌藥物金額比例分別為14.09%和14.54%，雖然比2010年12月高，但是仍然達標。

分析表3和表4可得，精細化分級管理抗菌藥物后，價格≥0元且＜30元以低價非限制使用藥品為主，抗菌藥物金額比例平均值上升；價格≥30元且＜100元抗菌藥物金額比例平均值下降，其中價格≥30元且＜40元以高價非限制使用藥品為主，其他均為限制使用藥品。非限制使用藥品的價格相對較低，是非高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師主要選擇的抗菌藥物品種，而他們又是臨床開具處方的主力軍，所以增加非限制使用藥品既能保證臨床治療需求，又能降低抗菌藥物金額比例。為了增加非限制使用藥品，讓非限制使用藥品的抗菌譜覆蓋我院常見細菌，而且使目標細菌的耐藥率均低于30%，我院委員會依據《報告》和單價逐步調整抗菌藥物品種，甚至停用了部分限制使用藥品。因此，低價非限制使用藥品抗菌藥物金額比例平均值上升，高價非限制使用藥品和限制使用藥品抗菌藥物金額比例平均值下降。價格≥100元為特殊使用藥品，抗菌藥物金額比例平均值上升。我院委員會明確指出，不能為了降低抗菌藥物金額比例而延誤了重癥感染患者的治療。特殊使用藥品是在科室主任會診后才能使用的治療重癥感染的主要藥品。由于特殊使用藥品的局限性，我院委員會難以通過調整品種降低價格。在抗菌藥物總金額下降的情況下，特殊使用藥品抗菌藥物金額比例平均值由此略有上升。

[1]杜德才，姜 玲，周書明，等.醫(yī)院抗菌藥物使用強度分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（6）：848.

[2]中華醫(yī)學會，中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則[J].中華醫(yī)學雜志，2004，84（23）：2 026.

[3]仲 華，王鳳林，嚴蓮珍，等.實施抗菌藥物分級管理的結果分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，19（1）：105.

[4]陳曉輝，唐開福，顧琛梁，等.抗菌藥物分級管理與結果分析[J].中國醫(yī)院，2007，11（9）：70.