取消藥品加成后公立醫(yī)院的補償機制探討Δ

周綠林，鄒玲紅（江蘇大學工商管理學院，江蘇鎮(zhèn)江 212013）

2009年“新醫(yī)改”方案提出探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運行機制，采取有效方式改革“以藥補醫(yī)”機制，此后，在一些地區(qū)進行了試點。2010年《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中對公立醫(yī)院補償機制的改革作了明確規(guī)定，即：推進醫(yī)藥分開，改革以藥補醫(yī)機制，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助2個渠道[1]。

積極探索取消藥品加成后公立醫(yī)院補償機制，成為公立醫(yī)院改革的重要一環(huán)。目前，已有學者進行了相關(guān)研究并對完善公立醫(yī)院的補償機制提出了一些建議，但研究多局限于補償主體方面，在補償方式尤其是補償金額方面研究較少[2～6]。本文在對當前補償機制中存在的問題進行分析的基礎(chǔ)上，從補償主體、補償方式和補償金額方面對補償機制進行全面分析，為進一步完善這一機制提出了相關(guān)建議。

1 對公立醫(yī)院進行補償?shù)谋匾?/h2>

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和福利性

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，這一定位使之具有顯著的公益性和社會福利性。但是，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性并不等同于醫(yī)院的公益性，醫(yī)院作為市場經(jīng)濟中的一個個體，市場經(jīng)濟的本質(zhì)決定了其沒有積極自動實現(xiàn)公益性和社會福利性的特性。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性只能通過政府來實現(xiàn)，政府財政如果不保障公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性，醫(yī)院必然會產(chǎn)生逐利行為[2]。因此，政府要通過公共支出主動承擔出資人的角色，加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，保障基本醫(yī)療的可及性，而不能把公益性的責任轉(zhuǎn)嫁給公立醫(yī)院和醫(yī)療服務提供者。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生服務價格的低廉性

建國初期，為了保證廣大群眾在低工資的情況下能夠看得起病，我國政府實施了醫(yī)療服務低價格政策，醫(yī)療服務價格接近成本。1956年我國醫(yī)院的掛號費是0.4～0.5元，床位費是1.5～2.5元。此后，我國曾在1958、1960和1972年3次大幅度降低醫(yī)療服務價格，到1972年醫(yī)院的掛號費只有0.10元[7]。近年來，隨著大部分地區(qū)不同程度地提高醫(yī)療服務價格，特別是一些新項目和特需服務價格的提高，醫(yī)療服務價格水平總體偏低的狀況得到了較大的改善。但是，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價值的醫(yī)療服務價格仍然偏低，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象日益嚴重。為了扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格扭曲的局面，必須對公立醫(yī)院進行費用補償。

1.3 藥品利潤的補償性

我國的藥品順加作價政策起始于20世紀50年代初，政策規(guī)定西藥的加成率不得超過15%，中成藥不得超過16%，中草藥不得超過29%。但各醫(yī)院的實際加成率遠遠超過規(guī)定加成率。目前，有學者根據(jù)全國衛(wèi)生財務決算資料，對衛(wèi)生部門醫(yī)院藥品加成率進行了測算，測算結(jié)果是：西藥、中成藥、中草藥分別為34.03%、31.82%和48.34%，綜合藥品加成率高達34.42%[8]。

本文根據(jù)這一加成率，利用《2009中國衛(wèi)生年鑒》中的藥品費用數(shù)據(jù)，測算出2006、2007、2008年3年的藥品利潤，并與同期財政補助收入進行比較，發(fā)現(xiàn)藥品對醫(yī)療機構(gòu)的補償作用基本等同于甚至大于同期財政補助，詳見表1。

表1 公立醫(yī)院藥品利潤與同期財政補助比較（單位：億元）Tab 1 Comparison of drugs profit w ith financial assistance in public hospitals during the same period（unit：100m illion yuan）

取消藥品加成后，公立醫(yī)院的藥品按進價銷售，不再享受藥品利潤，也就失去了藥品利潤對醫(yī)療服務虧損的補償作用，因此必須通過其他渠道對公立醫(yī)院進行補償。

2 取消藥品加成后公立醫(yī)院的補償機制中存在的問題

取消藥品加成后公立醫(yī)院的補償機制中主要存在3個方面的問題：一是由誰補，二是如何補，三是補多少。由誰補反映的是補償主體方面的問題，如何補反映的是補償方式方面的問題，補多少則反映了補償?shù)木唧w金額方面的問題。

2.1 補償主體方面的問題

目前，公立醫(yī)院主要靠市場補償，市場補償?shù)膶嵸|(zhì)是患者補償，政府補償只占醫(yī)療機構(gòu)收入的10%左右。取消藥品加成后，市場對公立醫(yī)院補償減弱，必須增加政府對公立醫(yī)院的投入。在政府公布的“新醫(yī)改”8 500億元投入中，中央政府支付額度為3 318億元，地方政府支付額度為5 182億元。8 500億元的投入劃分為3個部分：用于“醫(yī)保”方面的補助，即補助城鎮(zhèn)居民（不包括職工）和“新農(nóng)合”等超過3 900億元；公共衛(wèi)生均等化上的投入約600億元；各類醫(yī)療機構(gòu)投入為4 000億元。這還未將取消藥品加成后對公立醫(yī)院的長期投入包括在內(nèi)，故中央政府能否保證后續(xù)資金的持續(xù)供給是一個不得不考慮的問題。另一方面，就算中央政府投入能夠得到保障，地方政府也不一定有錢，地方配套資金能否及時到位也將成為補償措施執(zhí)行中的一個難題。

目前，廣東6市已準備通過增設(shè)藥事服務費、調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準的方式來補償公立醫(yī)院的藥品利潤損失，但這種補償方式下補償主體仍是患者，實質(zhì)是費用項目間的轉(zhuǎn)移，被質(zhì)疑為變相的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

各地在尋找補償主體時，開始把目光聚焦于醫(yī)療保險部門，如鎮(zhèn)江市藥品差價部分就由“醫(yī)保”部門支付，政府不予補貼；而深圳市則主要由“醫(yī)?！辈块T補償（公立醫(yī)院），社區(qū)衛(wèi)生服務中心由政府直接補償[9]?！搬t(yī)?！辈块T對公立醫(yī)院進行補償，減輕了政府的財政負擔，但由“醫(yī)?！辈块T補償?shù)暮侠硇匀杂写接?。因為“醫(yī)?！被鹬饕怯捎萌藛挝缓蛡€人繳納的醫(yī)療保險費構(gòu)成，專門用于保障參保人員的醫(yī)療待遇。取消藥品加成后“醫(yī)?！被鸾Y(jié)余增加，這部分結(jié)余應通過提高報銷待遇、減少“醫(yī)?！崩U費等方式消化，使老百姓真正從取消藥品加成政策中受益。如果將結(jié)余用作對醫(yī)院的補償，最終還是由參保人員對醫(yī)院損失進行埋單，不符合中央推行取消藥品加成政策的初衷。

2.2 補償方式方面的問題

目前，通常的補償方式是由財政直接按醫(yī)院用藥量給予差價補償[4]。這種補償方式簡單易行，醫(yī)療機構(gòu)也較易接受。但通過這種方式進行補貼，只是將原本由患者支付的藥品費用轉(zhuǎn)嫁給政府或“醫(yī)?！辈块T。補貼金額和醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品的金額成正比，醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品越多得到的補償就越多，對抑制醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員過度開藥的動機作用有限。

為了從根本上切斷醫(yī)療機構(gòu)收入和藥品銷售收入之間的利益關(guān)系，我國政府積極開展社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)收支兩條線管理，采取財政包攬在編人員工資的補償方式。如成都市武侯區(qū)開展的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)收支兩條線管理[10]。2000年前新加坡公立醫(yī)院采取的也是這種補償方式，導致醫(yī)療和服務質(zhì)量下降，工作效率降低，運行績效不佳，社會對醫(yī)院意見很大[11]。因此，實行收支兩條線管理后，為了提高醫(yī)務人員的積極性，必須對醫(yī)務人員進行績效考核。而績效考核本身就是一大難題，在具體操作過程中很難把握，還有很多值得探討和完善的問題。比如：采用什么方法能更好地引導職工積極參與考核，怎么樣能更科學地評價職工的工作差異和能力水平，如何讓考核成績真正反映出職工的工作績效，采用什么好的績效考核指標體系來增加考評結(jié)果的效度，如何讓制定的考核指標能夠起到協(xié)調(diào)各部門、各科室的工作進程的作用等。

2.3 補償金額方面的問題

對公立醫(yī)院的補償金額的確定，應遵循既要滿足醫(yī)院的正常運營又不能給政府財政造成很大的負擔的原則。各地政府在對公立醫(yī)院進行補償時，在具體補償金額上有自己的做法。這里以北京和上海在藥品零差率實施后對社區(qū)醫(yī)院的補償為例：北京市政府專門針對15%的差額部分給予社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)補貼，但結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入加補償收入與零差率實施前相比相差很遠；在上海，財政對各社區(qū)衛(wèi)生服務中心每種零差率藥品經(jīng)費補償數(shù)額＝（市物價主管部門統(tǒng)一公布的最高零售價－市物價主管部門統(tǒng)一公布的醫(yī)院供應價）×每種藥品實際銷售數(shù)量。

從表面上看，這些補償機制合情合理，然而在實際操作中卻不能達到預期效果。在北京模式中，藥品零差率政策實施前，藥品由當?shù)匦l(wèi)生部門招標，各藥品生產(chǎn)企業(yè)自己配送，在藥品進入醫(yī)院時，醫(yī)院還可同各廠家“二次議價”，有的甚至在招標價的基礎(chǔ)上砍掉一半，稱其為“攔腰價”，而銷售時仍執(zhí)行政府規(guī)定的最高零售價，就可以獲得高差價，使醫(yī)院藥品的實際加成率遠遠超過政府規(guī)定的15%的加成率，因此15%的補償遠遠不能彌補醫(yī)院的損失。上海的補償模式是根據(jù)藥品最高零售價和實際供應價的差額確定補償金額，回避了藥品加成率的問題，補償額不會低于實行藥品零差率前醫(yī)院的藥品利潤，對醫(yī)院的補償較充分。但面對如此之高的批零實際差率，政府需要投入的補償資金不僅很高，而且缺乏依據(jù)，難以操作。由此可見，政府對取消藥品加成后公立醫(yī)院的補償應該另辟蹊徑。

3 完善公立醫(yī)院的補償機制的幾點建議

《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確：取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務費、調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施解決。本文結(jié)合《意見》，并借鑒國內(nèi)、外對醫(yī)院補償?shù)某晒?jīng)驗，對公立醫(yī)院補償機制的完善提出以下幾點建議。

3.1 補償主體多元化

對于醫(yī)院的補償數(shù)額大、期限長，僅靠單一補償主體難以承受資金壓力，為了分擔資金壓力，應建立多元化的補償主體，建議由政府、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會以及醫(yī)院共同補償。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項有一定福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)，在眾多補償主體中，政府應當承擔主要責任，明確中央、省級和地方政府責任，實現(xiàn)對公立醫(yī)院的投入制度化。醫(yī)療保險部門視基金結(jié)余情況給予適當支持。在分擔比例上可借鑒德國的做法，即醫(yī)院的投入成本由州政府財政負責解決，運營成本由疾病基金會負責補償[12]。同時，應充分發(fā)揮社會的力量，大力發(fā)展慈善事業(yè)，可通過建立慈善基金等方式，鼓勵社會和個人進行慈善捐贈。當然，在各界對醫(yī)院補償?shù)耐瑫r，最關(guān)鍵的還在于醫(yī)院自身在新形勢下經(jīng)營理念的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院應深化內(nèi)部改革，更加注重醫(yī)院內(nèi)部管理，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量、改善醫(yī)療服務態(tài)度和服務流程以吸引更多的患者，降低運行成本，提高運營效率，實現(xiàn)對自身的補償。

3.2 補償方式合理化

合理的補償方式應該是一種既能徹底切斷藥品利潤與醫(yī)院收入間的利益關(guān)系、減少藥品濫用，又能充分調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性、保證醫(yī)療服務質(zhì)量的補償方式。如目前鎮(zhèn)江市實行的按人頭補償?shù)姆绞剑赫蜥t(yī)療保險部門在年初制定出每個人頭的藥品費用補償標準，年末根據(jù)在該院就診的實際人頭數(shù)和年初制定的補償標準給予醫(yī)院相應的藥品補助。采用這種補償方式，醫(yī)院得到的補償數(shù)，僅與就診人頭數(shù)有關(guān)，醫(yī)院開藥越多損失越大；同時，醫(yī)院為了獲得更多的補償，不得不提高服務質(zhì)量以爭取更多的患者。只有這樣，才能讓老百姓得到更多實惠，醫(yī)院得到更好發(fā)展，符合政府推行取消藥品加成政策的宗旨。

3.3 補償金額科學化

藥品加成取消前，公立醫(yī)院的醫(yī)療成本主要靠藥品利潤補償，但是，各醫(yī)院到底應從藥品中獲取多少利潤來彌補經(jīng)營成本才算合理，卻沒有統(tǒng)一標準。醫(yī)院為了追逐利潤，誘導藥品需求，造成藥品費用急劇上漲，患者負擔加重。取消藥品加成后，科學核定補償標準，使補償金額既能滿足醫(yī)院的經(jīng)營需求，又能兼顧其他補償主體的承受能力，成為完善公立醫(yī)院補償機制需解決的另一難點。

建議補償金額按區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院總收入與總成本的差額來確定，先計算出區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院的總成本和總收入，將總成本和總收入分別除以這些醫(yī)院的總就診人頭數(shù)，得到該地區(qū)所有公立醫(yī)院的社會平均人頭成本和平均人頭收入，社會平均人頭成本與平均人頭收入間的差額，就是每個人頭的補償標準。社會平均人頭成本的引入，統(tǒng)一了各醫(yī)院的人頭補償標準，各醫(yī)院為獲得較高利潤，盡量降低成本、增加收入，而這又會引起社會平均人頭收入的增加和社會平均人頭成本的減少，從而降低人頭補償標準，實現(xiàn)藥品費用控制的良性循環(huán)。

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/mohylfw jgs/s3585/201002/46062.htm.2010-02-23.2010-08-29.

[2]劉 建，萬許兵.我國公立醫(yī)院政府補償機制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28（9）：31.

[3]蘇 紅.取消藥品加成與完善補償機制的相關(guān)問題研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009，9：20.

[4]林 楓.關(guān)鍵在于補償方式[J].中國醫(yī)院院長，2009，13：90.

[5]柴子原，袁 征，李冠偉，等.公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革模式研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，30（4）：272.

[6]段晨輝.縣鄉(xiāng)兩級公立醫(yī)院取消藥品加成初探[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010，2：12.

[7]吳 晶.完善醫(yī)院藥品順加作價政策建議[J].價格理論與實踐，2009，2：34.

[8]宋 丹，姚 蔚，于潤吉.調(diào)整醫(yī)院補償結(jié)構(gòu)的新思路[J].中國衛(wèi)生資源，2005，8（3）：112.

[9]孫建東.實行藥品零差率銷售的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，20（6）：86.

[10]厲 李，陳 瑤，姚 嵐，等.成都市試點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實施藥品“零差率”政策的效果評價[J].中國新藥雜志，2008，17（21）：1 820.

[11]程兆盛.新加坡衛(wèi)生事業(yè)管理及對我國的啟示[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14（10）：1.

[12]侯建林，劉金峰.德國醫(yī)院管理及對我國衛(wèi)生改革的啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（9）：569.