重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性腦梗死27例

張振宇，李 銳

(浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是一種常見病、多發(fā)病，致殘率和病死率高，會給社會和家庭帶來沉重負擔。急性腦梗死溶栓治療可以降低致殘率，提高患者生存質(zhì)量[1]。2008年1月至2011年6月我院對27例急性腦梗死患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)靜脈內(nèi)溶栓治療，并采取相應的護理措施，取得了良好效果?，F(xiàn)將溶栓療效和護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

27例急性腦梗死患者中，男17例，女10例;年齡35～78歲，平均(58.6±6.0)歲。病例入選標準:年齡 18～80 歲;無意識障礙;發(fā)病4 h以內(nèi);腦功能損害的體征如偏癱、失語等持續(xù)存在超過30 min，且神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)7～22分;頭顱CT已排除顱內(nèi)出血，尚未出現(xiàn)早期腦梗死的低密度改變;患者或家屬簽署溶栓知情同意書。溶栓治療的禁忌證[2]:既往有腦出血史;近3個月有心肌梗死史;近3周內(nèi)有消化道和泌尿系統(tǒng)出血、手術、創(chuàng)傷等病史;正在使用抗凝劑;有出血傾向或者出血性疾病史;休克或未能控制的高血壓(血壓大于180/100 mm Hg);有嚴重的心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病;妊娠。

1.2 給藥及觀察方法

所有患者均給予rt－PA(商品名愛通立，Actilyse，德國Boeh ringer Ingelheim公司)0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注。先取總劑量的10%在2 min內(nèi)靜脈注射，剩余劑量在隨后60 min持續(xù)靜脈滴注。并于溶栓前，溶栓后 12，24，48，72 h，溶栓后 1，2，4周詳細記錄神經(jīng)功能缺損評分。于溶栓第3天復查頭顱CT。

1.3 療效評定

根據(jù)全國第四屆腦血管病學術會議制訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準》和《腦卒中患者臨床療效評定標準》進行療效評定。神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)減少91% ～100%為基本痊愈，減少46% ～90%為顯著進步，減少18% ～45%為進步，減少0～17%或增加不足18%為無變化，增加18%以上為惡化?？傆行?%)=(基本治愈+顯著進步+進步)例數(shù)/總例數(shù)×100[3]。

2 結果

27例患者經(jīng)rt－PA溶栓治療后，基本痊愈10例(37.04%)，顯著進步 12例(44.44%)，進步 3例(11.11%)，無變化 2例(7.41%)，總有效率為92.59%。其中2例顱內(nèi)出血患者均屬無癥狀型，無死亡病例，無護理并發(fā)癥發(fā)生。不同治療時間患者情況見表1。

表1 不同治療時間患者療效情況[n=27，例(%)]

3 護理要點與體會

3.1 心理護理

急性腦梗死起病急，病情危重，對于突然出現(xiàn)的癱瘓、失語等癥狀，患者及其家屬均無思想準備，絕大多數(shù)存在焦慮、煩躁、恐懼等情緒反應，應向其介紹疾病的知識、可供選擇的治療方案、溶栓藥物的作用、成功的病例，使患者對自己的病情有所了解，同時也消除或緩解患者及其家屬緊張、恐懼心理，以積極的態(tài)度配合治療，以利于患者早日康復。

3.2 溶栓前準備

入院后應協(xié)助醫(yī)生篩選病例，了解有無溶栓治療的適應證和禁忌證，立即抽血(包括血常規(guī)、血型、血糖、凝血功能、腎功能及電解質(zhì))、急診頭顱CT、心電圖等，如有異常者不能予以溶栓。溶栓前，上肢淺靜脈留置2套套管針，以便溶栓及隨時準備搶救時使用，避免反復穿刺增加出血的機會。儀器及搶救藥品的準備，應包括各種急救藥品、溶栓藥物、止血藥、除顫器、輸液泵、監(jiān)護儀、吸痰用物等。

3.3 藥物使用

在無菌操作下將一小瓶rt－PA干粉用注射用水溶解為質(zhì)量濃度1 g/L，取0.9 mg/kg的量，再用0.9%氯化鈉注射液進一步稀釋至 0.2 g/L，將總劑量的10%在2 min內(nèi)靜脈注射，其余90%在隨后60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓劑應現(xiàn)配現(xiàn)用，以獨立靜脈通道輸注，用輸液泵嚴格控制滴速，做到準確用藥，以保證有效血藥濃度。

3.4 病情觀察

生命體征監(jiān)測:持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征。尤其是血壓情況，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6 h內(nèi)30 min 1次，以后每h 1次，直至24 h。血壓保持在140～160/75～90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)較適宜，因血壓過高容易誘發(fā)腦出血，過低則腦血流灌注不足，導致腦缺血，加重腦梗死。如收縮壓大于180 mmHg或舒張壓大于100 mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物。每4 h測量體溫1次，3 d后改為6 h 1次。一旦出現(xiàn)體溫增高，應立即采取降溫措施。

注意出血傾向:出血為溶栓治療的主要并發(fā)癥之一。rt－PA靜脈用藥時至少有1名護士在床旁觀察患者是否有出血傾向，如注射部位、口腔牙齦、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道以及顱內(nèi)等是否有出血征象。曾有1例患者出現(xiàn)牙齦出血，予棉球壓迫并減慢滴速，rt－PA輸完后10 min出血停止。輸液結束后留置針應避免用稀肝素封管，以免引起出血。

觀察顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象:溶栓治療急性腦梗死的顱內(nèi)并發(fā)癥有出血、再灌注損傷、血管再閉塞[4]。應密切觀察神志、意識、瞳孔、肢體肌力、語言等的變化，發(fā)病12 h內(nèi)每30 min 1次，24 h內(nèi)每1 h 1次，48 h內(nèi)每2 h 1次，48 h以后病情穩(wěn)定者每4 h 1次。如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓升高、意識障礙、瞳孔不等大、呼吸深而慢、原有偏癱癥狀加重等，應立即通知醫(yī)師，復查頭顱CT，并采取相應的救治措施。

3.5 加強?？谱o理

安全護理:急性期應臥床休息，取頭低位或去枕平臥位，頭側向一邊，并定時扣背，以預防吸入性肺炎發(fā)生。偏癱者應加床檔防墜床，對躁動不安者要有專人陪護，杜絕各種管道脫落，翻身和下床時有人協(xié)助和扶持防止跌到。

皮膚護理:保持床單清潔、干燥、平整，對偏癱臥床患者建立床頭翻身卡，每2 h翻身1次，肢體肌力II級以下的給予氣墊床，預防壓瘡發(fā)生。

導尿管護理:對于尿潴留或尿失禁行留置導尿患者，使用抗反流尿袋，防止發(fā)生逆行感染。定時開放尿管，以鍛煉膀胱收縮功能。用1∶10的稀碘伏消毒尿道口，每天2次，保持尿道口、外陰清潔。觀察尿液的顏色、性狀、容量。

飲食護理:給予易消化、低鹽、低脂富含維生素飲食。對于進食嗆咳者，喂食速度要慢，食物宜糊狀，避免嗆咳;對于不能進食者，給予鼻飼流質(zhì)，保證能量的供給。給予適量纖維素以保持大便通暢，預防便秘。

功能鍛煉:溶栓治療24 h后要及早鼓勵和協(xié)助患者加強患肢的功能鍛煉，活動患肢及身體各部位的肌肉，逐漸增加活動量及活動度，并保持癱瘓肢體的功能位置。進行主動翻身訓練、雙下肢搭橋訓練、床上坐位平衡訓練，隨著患者病情好轉，能坐穩(wěn)后要及時進行站立的行走鍛煉。鼓勵有語言功能缺陷的患者多講話，從簡單發(fā)音、單詞、短語開始，反復訓練，促進語言功能的恢復。

4 結語

rt－PA具有選擇性溶栓作用，即只作用于血栓部位，對血栓中纖維蛋白酶原有高度親和力與溶解作用，而對血漿中纖維蛋白原無降解作用，因此溶栓效果好，不產(chǎn)生全身溶解狀態(tài)，出血等并發(fā)癥少[5]。因此，如患者經(jīng)濟條件許可，應作為首選的溶栓用藥[6]。護理的要點是積極協(xié)助醫(yī)生篩選病例，使適合的患者能在有效的治療時間窗內(nèi)開展溶栓，在治療過程中正確使用溶栓藥物，嚴密觀察病情，嚴格監(jiān)測血壓，預防和及時處理并發(fā)癥，加強急性腦梗死引起的神經(jīng)功能缺損護理，從而提高溶栓治療的成功率。

[1]賀茂林，陳清棠.機遇和挑戰(zhàn):面向21世紀的急性腦梗死溶栓治療[J].中國危重病急救醫(yī)學，2000，12(5):259－260

[2]衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學會.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.腦血管患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381 －383.

[4]王潤青，楊 陽，劉 威，等.急性腦梗死靜脈溶栓后凝血標志物及抗凝劑時間窗監(jiān)測[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(12):68－71.

[5]盧桂芳，邱秀娉，黃雙藝.愛通立靜脈溶栓治療肺血栓栓塞癥的護理[J]. 護理實踐與研究，2010，15(7):44－45

[6]陳秋紅，陳 輝.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死 19例[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25(5):775－777.