中醫(yī)按摩加運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)提高抑郁障礙患者社會(huì)適應(yīng)度的研究

張文廣 單守勤 鄭曙峰 侯方高 薛蓓蕾 周錫芳 于磊(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病康復(fù)中心，266071)

抑郁障礙是一種常見(jiàn)的情感性心理障礙，主要表現(xiàn)為情緒低落、食欲不振、睡眠障礙、工作效率低、社會(huì)適應(yīng)度下降。隨著生活節(jié)奏的加快以及社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，人們的精神壓力逐漸增長(zhǎng)，抑郁障礙上升成為現(xiàn)代社會(huì)的常見(jiàn)病、高發(fā)病。約20%成年人在某一時(shí)期表現(xiàn)抑郁癥狀，其中25%～30%的重度抑郁癥患者有自殺傾向[1]。我們對(duì)2001-01—2010-12來(lái)我院門(mén)診和住院的60例抑郁障礙患者進(jìn)行治療，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2001-01—2010-12來(lái)我院門(mén)診和住院的患者共60例，其中男性23例，女性37例；軍隊(duì)官兵10例，職業(yè)白領(lǐng)50例；年齡22～46歲，平均(34.8±7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合漢密頓抑郁量表(HAMD)[2]評(píng)分≥18分。②采用我院編制的特勤人員社會(huì)心理適應(yīng)度量表測(cè)試為心理適應(yīng)度一般或差者。③排除其他神經(jīng)、精神疾患，無(wú)心、肝、肺、腎等軀體疾病，無(wú)藥物依賴史。

1.2 方法 ①指壓按摩法：取穴天柱、足三里、肩井、太沖、膻中、三陰交、期門(mén)、神門(mén)、中脘、魚(yú)際、豐隆，失眠者加印堂、神聰。根據(jù)從上到下、從內(nèi)到外的原則進(jìn)行穴位點(diǎn)壓，加局部按摩治療，每穴點(diǎn)壓10 s，局部按摩10 s，可按次序反復(fù)進(jìn)行。每次治療持續(xù)20 min，1次/d，5次/周，10次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。②按摩通經(jīng)法：指壓按摩治療后，運(yùn)用中醫(yī)按摩任督二脈及十二正經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行部位疏通患者經(jīng)絡(luò)。肌肉豐隆處采用滾法，局限處采用一指禪推法及捏法。治療20 min/次，1次/d，5次/周，10次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。③采用心理支持療法、認(rèn)知行為療法、音樂(lè)心理療法對(duì)患者進(jìn)行治療，60 min/次，1次/d，5次/周，10次1次/d，5次/周，10次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。④有氧運(yùn)動(dòng)療法：患者經(jīng)上述治療后，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉30 min，形式可以多種多樣，1次/d，5次/周，10次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。⑤治療醫(yī)師分別于治療前及治療后2周、4周進(jìn)行HAMD測(cè)定、抑郁自評(píng)表(SDS)評(píng)定及采用我院編制的特勤人員心理適應(yīng)度量表測(cè)定。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①心理適應(yīng)度好：表現(xiàn)為心理健康水平高，情緒很穩(wěn)定，責(zé)任感強(qiáng)，意志品質(zhì)好，樂(lè)觀，人際關(guān)系好，崗位適應(yīng)能力強(qiáng)，工作效率很高。②心理適應(yīng)度良好：表現(xiàn)為心理健康，情緒穩(wěn)定，人際關(guān)系良好，意志品質(zhì)良好，崗位適應(yīng)能力良好，工作效率較高。③心理適應(yīng)度一般：表現(xiàn)為軀體的自我關(guān)心度較高，情緒穩(wěn)定度一般，有潛在的焦慮或抑郁及不易克服的緊張和不安，人際關(guān)系一般，意志品質(zhì)一般，崗位適應(yīng)能力下降，工作效率降低。④心理適應(yīng)度差：表現(xiàn)為焦慮或抑郁不安，易疲勞，失眠，人際關(guān)系差，意志品質(zhì)較差，崗位適應(yīng)能力差，工作效率明顯降低。

1.4 統(tǒng)計(jì)與處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

應(yīng)用指壓按摩法、按摩通經(jīng)法、心理治療及有氧運(yùn)動(dòng)2周后，患者的HAMD量表評(píng)分及SDS評(píng)分均開(kāi)始降低，減分率分別為46.35%[(27.51－14.76)/27.51]、28.23%[(57.82－41.50)/57.82]，療程第4周效果更加顯著，患者的HAMD量表評(píng)分及SDS評(píng)分減分率分別達(dá)到86.70%[(27.51－3.66)/27.51]、44.26%[(57.82－32.23)/57.82](表1)。治療前后比較，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

社會(huì)適應(yīng)度治療前后比較，社會(huì)適應(yīng)度好增加了16例，社會(huì)適應(yīng)度良好增加了33例，治療前后比較，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

表1 治療前后HAMD及SDS評(píng)分與減分率(%)

表2 治療前后社會(huì)適應(yīng)度比較(n=60)

3 討論

精神障礙在我國(guó)疾病社會(huì)總負(fù)擔(dān)的排名中位居首位，已超過(guò)了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患，其中又以抑郁癥最為突出[3]。因此，對(duì)于此類疾病的預(yù)防和治療問(wèn)題一直倍受關(guān)注。本文應(yīng)用中醫(yī)按摩加運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)抑郁障礙患者，明顯緩解了其抑郁障礙癥狀，提高了其社會(huì)適應(yīng)能力及其崗位適應(yīng)能力，療效令人滿意。究其原因，主要由于多靶點(diǎn)治療的綜合結(jié)果。靶點(diǎn)一：中醫(yī)指壓按摩與按摩通經(jīng)法通過(guò)調(diào)理經(jīng)絡(luò)，疏肝理氣，寧心安神可以緩解患者的抑郁癥狀和提高其社會(huì)適應(yīng)度。靶點(diǎn)二：運(yùn)動(dòng)鍛煉具有促進(jìn)心理健康的作用，特別是通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠有效緩解抑郁樣癥狀及臨床抑郁癥狀。有研究表明，運(yùn)動(dòng)可提高成年海馬神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)生及刺激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)增加，這可能是運(yùn)動(dòng)抗抑郁作用的主要機(jī)制[4]。其中機(jī)制一：有學(xué)者研究認(rèn)為，對(duì)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)細(xì)胞增殖以及神經(jīng)發(fā)生的作用進(jìn)行了動(dòng)力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)24 h后海馬新生神經(jīng)元數(shù)量增加2～3倍，并且運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的細(xì)胞增殖效應(yīng)在運(yùn)動(dòng)的第3天最為明顯，隨后細(xì)胞增殖可以一直持續(xù)到運(yùn)動(dòng)的第10天，但在第32 d下降到基礎(chǔ)水平，這也許是因?yàn)榧?xì)胞增殖對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的一種適應(yīng)[5]。另一方面，運(yùn)動(dòng)不僅能夠增加新生神經(jīng)元的數(shù)量，還可以影響單個(gè)新生神經(jīng)元的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，表明運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)成年海馬神經(jīng)發(fā)生的作用不只反映在數(shù)量上的增加，還表現(xiàn)在質(zhì)量上的提高[6-7]，通過(guò)增加成年海馬神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生，而達(dá)到抗抑郁作用。機(jī)制二：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)是一種具有促進(jìn)和維持神經(jīng)元生長(zhǎng)、存活以及功能作用的活性蛋白因子，主要由腦組織合成，廣泛分布在海馬等中樞神經(jīng)部位。BDNF通過(guò)靶源性、自分泌、旁分泌方式與神經(jīng)細(xì)胞上高親和力的酪氨酸蛋白激酶B(tyrosine protein kinase B，TrkB)受體結(jié)合，激活胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)。并且，海馬BDNF的表達(dá)與成年海馬神經(jīng)發(fā)生相類似，也受到應(yīng)激與抗抑郁治療等多種因素的影響，因而在抗抑郁過(guò)程中有重要的作用[8]。研究表明，發(fā)現(xiàn)將BDNF直接注入海馬能夠誘導(dǎo)神經(jīng)發(fā)生，同時(shí)產(chǎn)生抗抑郁的作用[9]。有學(xué)者研究認(rèn)為，游泳、跑臺(tái)跑等運(yùn)動(dòng)方式能夠誘導(dǎo)BDNF表達(dá)增加[10-11]，起到抗抑郁作用。機(jī)制三：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，VEGF是一種重要的血管發(fā)育調(diào)節(jié)因子，近來(lái)有研究表明，VEGF可能是通過(guò)影響腦內(nèi)血管微環(huán)境來(lái)調(diào)控成年海馬神經(jīng)發(fā)生以及抗抑郁作用的[12]。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，大鼠自主跑轉(zhuǎn)輪運(yùn)動(dòng)、豐富的環(huán)境 (enriched environment，EE)以及空間迷宮訓(xùn)練都能夠促進(jìn)成年海馬神經(jīng)發(fā)生以及VEGF表達(dá)增加[13-14]，而起到抗抑郁作用。機(jī)制四：胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth-factor-1，IGF-1)，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁治療在誘導(dǎo)海馬神經(jīng)發(fā)生的同時(shí)能夠提高外周循環(huán)IGF-1的水平，認(rèn)為外周循環(huán)IGF-1可能是影響海馬神經(jīng)發(fā)生以及抗抑郁作用的重要分子[15]。Carro等發(fā)現(xiàn)大鼠跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠促進(jìn)外周循環(huán)IGF-1會(huì)進(jìn)入大鼠海馬等部位被特定神經(jīng)元所吸收，認(rèn)為該效應(yīng)可能與頸動(dòng)脈注射IGF-1的作用機(jī)制相類似[16]。Ding等認(rèn)為運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的BDNF表達(dá)增加可能部分依賴于腦組織對(duì)外周循環(huán)IGF-1的吸收作用。因此，運(yùn)動(dòng)可能是通過(guò)外周循環(huán)IGF-1的作用影響海馬神經(jīng)發(fā)生、BDNF的表達(dá)和抗抑郁過(guò)程的[17]。有研究表明，提高成年海馬神經(jīng)發(fā)生以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)可能是抗抑郁的關(guān)鍵；運(yùn)動(dòng)能夠誘導(dǎo)成年海馬神經(jīng)發(fā)生以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)增加，這可能是運(yùn)動(dòng)抗抑郁作用的主要機(jī)制。雖然BDNF、VEGF、IGF-1的作用不同，但是功能互補(bǔ)甚至重疊，在運(yùn)動(dòng)抗抑郁過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[16，18]。靶點(diǎn)三：心理支持療法、認(rèn)知行為療法，針對(duì)患者情緒和行為的外在表現(xiàn)，分析其現(xiàn)實(shí)思想活動(dòng)，找出錯(cuò)誤的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，以正確的認(rèn)知予以替代，同時(shí)給予患者心理支持，達(dá)到逐漸消除患者的不良情緒和行為，提高工作效率，提高社會(huì)適應(yīng)度。靶點(diǎn)四：音樂(lè)心理療法是利用音樂(lè)對(duì)患者抑郁情緒的疏導(dǎo)作用及音樂(lè)的意象聯(lián)想作用，可有效緩解患者的抑郁情緒，提高社會(huì)適應(yīng)度，達(dá)到治療目的。綜上所述，中醫(yī)按摩加運(yùn)動(dòng)、心理治療法具有有效、簡(jiǎn)便、安全、無(wú)藥物依賴性等作用，研究表明該療法是治療抑郁障礙較為有效的手段?？梢詰?yīng)用于臨床治療與緩解官兵及社會(huì)上的高壓力人群的抑郁障礙，提高其社會(huì)適應(yīng)度及其崗位適應(yīng)能力。

[1]王瑛，陳生弟.抑郁癥治療進(jìn)展[J].世界臨床藥物.2005，26(3):164-167.

[2]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定測(cè)量表手冊(cè)[M].增訂版.北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志出版社，1999：220-223.

[3]費(fèi)立鵬.中國(guó)的精神衛(wèi)生問(wèn)題——21世紀(jì)的挑戰(zhàn)和選擇.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志[J].2004，30(1):1-10．

[4]王澤軍，季瀏，褚昕宇.運(yùn)動(dòng)抗抑郁作用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)假說(shuō)[J].心理科學(xué)進(jìn)展，2010，18(9)：1458.

[5] Kronenberg G，Bick-Sander A，Bunk E，etal.Physical exercise prevents age-related decline in precursor cell activity in the mouse dentate gyrus[J].Neurobiology of Aging，2006，27(10)：1505-1513.

[6]Redila VA，Christie BR.Exercise-inducedchanges in dendritic structure and complexity in the adulthippocampaldentate gyrus[J].Neuroscience，2006，137(4)：1299-1307．

[7]van Praag H，SchinderAF，Christie BR，etal.Functional neurogenesis in the adult hippocampus[J].Nature，2002，415(6875)：1030-1034.

[8]Duman RS，Monteggia LM.A neurotrophic model for stressrelated mood disorders[J].Biological Psychiatry，2006，59(12)：1116-1127.

[9]Scharfman H，Goodman J，M acleod A，etal.Increasea neurogenesis and the ectopic granule cells after intrahippocampal BDNF infusion in adultrats[J].ExperimentalNeurology，2005，192(2)，348-356.

[10]Huang AM，JenCJ，ChenHF，etal.Compulsiveexercise acutely upregulates rat hippocampal brain-derived neurotrophic factor[J].Journalof NeuralTransmission，2006，113(7)：803-811.

[11]Radak Z，Toldy A，Szabo Z，et a1.The effects of training and detraining on memory，neurotrophins and oxidative stress markers in rat brain[J].Neurochemistry International，2006，49(4)：387-392．

[12]Duman RS，Monteggia LM.A neurotrophic model forstressrelated mood disorders[J].Biological Psychiatry，2006，59(12)：1116-1127．

[13]Can L，Jiao X，Zuzga DS，et al.VEGF links hippocampal activity with neurogenesis，learning and memory[J].Nature Genetics，2004，36(8)：827-835.

[14]Fabel K，F(xiàn)abel K，Tam B，et al.VEGF is necessary for exercise-induced adult hippocampal neurogenesis[J].European Journal of Neuroscience，2003，18(10)：2803-2812.

[15]Duman CH，SchlesingerL，TerwilligerR，etal.Peripheral insulin like growth factor-I produces antidepressant-like behavior and contributes to the effect of exercise[J].Behavioural Brain Research，2009，198(2)：366-371.

[16]Carro E，Nunez A，Busiguina S，et al.Circulating insulin-like growth factor I mediates effects of exercise on the brain[J].The Journal of Neuroscience，2000，20(8)，2926-2933.

[17]Ding Q，Vaynman s，Akhavan M，et al.Insulin-like growth factorJ interfaces with brain.derived neurotrophic factormediated synaptic plasticity to modulate aspects of exerciseinduced cognitive function[J].Neuroscience，2006，140(3)：823-833．

[18]Gomez-Pinilla F，Dao L，So V，etal.Physicalexercise induces FGF-2 and its mRNA in the hippocampus[J].Brain Research，1997，764(1/2)：1-8．