單硝酸異山梨酯聯(lián)合低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效

陳國(guó)鼎 顏民偉 鄒 怡 應(yīng)曰幸 吳競(jìng)男 (上海市黃浦區(qū)外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200001)

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是急性冠脈綜合征(ACS)的一種，與急性心肌梗死一樣，不穩(wěn)定斑塊是它們共同的病理特征;而由于不穩(wěn)定型斑塊的存在，易出現(xiàn)急性血栓事件，即急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)或心源性猝死〔1〕。臨床上44% ～72%UA可發(fā)展為AMI，因此阻止疾病的進(jìn)行性惡化，使之恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)極為重要〔2〕。目前臨床上對(duì)于UA的治療，主要采取穩(wěn)定斑塊、緩解癥狀、抗血小板聚集等治療措施。筆者在臨床治療中，加用單硝酸異山梨酯聯(lián)合低分子肝素治療，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年4月，在我院住院治療的UA患者62例，均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，臨床表現(xiàn)為靜息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛，心電圖檢查有相應(yīng)的改變。排除患有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、合并肺肝腎功能不全、伴有嚴(yán)重心律失常、心功能3級(jí)以上、單硝酸異山梨酯或低分子肝素用藥禁忌的患者，且均能正常交流，治療依從性滿意。根據(jù)自愿的原則，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組 31例，男 19例，女12例，年齡 38～69歲，平均(61.3±6.6)歲，病程(2.6±1.2)年;觀察組31例，男17例，女14例，年齡37～70歲，平均(62.7±6.8)歲，平均(3.1±1.5)年。兩組患者年齡、性別組成、病程、疾病嚴(yán)重程度、患者一般狀況等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予吸氧、速效救心丸治療，并根據(jù)患者具體病情，給予β-受體阻滯劑、血小板抑制劑治療;若出現(xiàn)其他癥狀，給予對(duì)癥治療;同時(shí)維持酸堿及電解質(zhì)平衡，治療期間，加強(qiáng)各項(xiàng)?？谱o(hù)理。觀察組在上述治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予單硝酸異山梨酯25 mg+5%葡萄糖250 ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用10 d;低分子肝素皮下注射5000 U/次，2次/d，連續(xù)使用10 d。

1.3 觀察內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者入院時(shí)及治療10 d后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間;治療10 d后根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)〔4〕評(píng)價(jià)臨床療效:(1)顯效:心絞痛不再發(fā)作或持續(xù)48 h以上無(wú)嚴(yán)重發(fā)作;心電圖恢復(fù)正常水平或異常 ST-T下降恢復(fù)≥0.1 mV，缺血性倒置T波變?yōu)橹绷ⅲ惓ＬЦ叩腟T段恢復(fù)至無(wú)心絞痛發(fā)作的水平;(2)有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，每天發(fā)作次數(shù)≤1次，且患者自覺(jué)癥狀緩解;心電圖與入院時(shí)比較ST-T明顯好轉(zhuǎn)，但仍未恢復(fù)正常水平;(3)無(wú)效:患者自覺(jué)癥狀部分消失，心絞痛每天發(fā)作次數(shù)＞1次，心電圖與入院時(shí)比較無(wú)明顯改善或無(wú)變化;(4)惡化:患者自覺(jué)癥狀加重，心電圖與入院時(shí)比較ST-T段壓低加深或患者出現(xiàn)猝死。顯效+有效病例合計(jì)為臨床療效滿意病例。同時(shí)記錄兩組患者治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心絞痛情況比較 兩組患者入院時(shí)心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。治療10 d后上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心絞痛情況比較( ± s，n=31)

表1 兩組患者治療前后心絞痛情況比較( ± s，n=31)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;下表同

10 d對(duì)照組組別 心絞痛發(fā)作頻率(次/d)入院時(shí) 治療后10 d心絞痛持續(xù)時(shí)間(min/次)入院時(shí) 治療后3.4±1.6 1.6±0.7 7.6±2.5 4.3±1.1觀察組 3.3±1.4 1.0±0.41) 7.5±2.4 2.4±0.71)

2.2 兩組患者治療10 d后臨床療效比較 治療10 d后，兩組患者臨床滿意率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.026，P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療10 d后臨床療效比較〔n(%)，n=31〕

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)情況 對(duì)照組患者治療中出現(xiàn)頭昏2例、惡心1例;觀察組患者治療中出現(xiàn)頭昏4例、頭痛2例、顏面潮紅3例、惡心3例，但兩組患者上述不良反應(yīng)均為一過(guò)性，無(wú)需特別處理。

3 討論

UA臨床主要表現(xiàn)為心悸、乏力、心前區(qū)悶痛或壓榨樣痛，其發(fā)病機(jī)制主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，斑塊破裂、出血、血小板聚集、血栓形成;以及伴或不伴冠狀動(dòng)脈痙攣而產(chǎn)生心肌缺血、缺氧〔5〕。UA是一種嚴(yán)重的具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的疾病，易發(fā)展為AMI或猝死;若能進(jìn)行臨床早期干預(yù)治療，可有效緩解UA的臨床癥狀，減少AMI或猝死的發(fā)生〔6〕。

硝酸酯類藥物的主要作用是松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，對(duì)靜脈的擴(kuò)張作用明顯強(qiáng)于動(dòng)脈，擴(kuò)張周?chē)o脈可降低心臟前負(fù)荷，擴(kuò)張動(dòng)脈可減輕心臟后負(fù)荷，從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血流，預(yù)防和解除冠狀動(dòng)脈痙攣，對(duì)于已有嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，硝酸酯類藥物可通過(guò)擴(kuò)張側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流，改善心內(nèi)膜下心肌缺血，并可能預(yù)防左心室重塑〔7〕。單硝酸異山梨酯是新一代長(zhǎng)效制劑，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)。單硝酸異山梨酯半衰期為4～5 h，維持有效血藥濃度時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8～9 h，是硝酸甘油的10余倍〔8〕。單硝酸異山梨酯半衰期長(zhǎng)，與硝酸甘油相比引起血壓波動(dòng)小，更易保持血藥濃度穩(wěn)定，且不易產(chǎn)生耐藥性〔9〕。

低分子肝素的平均分子量為4000～6500 D，作用是普通肝素的2～4倍〔10〕，能夠抑制Xa因子，在臨床使用時(shí)不需要監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，且顯著優(yōu)于普通肝素的臨床效果;低分子肝素與血漿蛋白結(jié)合較少，因此其抗凝作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)不受血小板因子Ⅳ的影響，具有輕度激活血小板的作用，臨床使用安全;半衰期長(zhǎng)，生物利用度好，皮下注射吸收效果好，具有更明顯的纖維蛋白溶解作用，能夠顯著降低血漿內(nèi)皮素的水平，有效控制心絞痛的臨床癥狀，每日2次皮下注射給藥，出血危險(xiǎn)性少，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)PF4;不易造成出血，可抑制凝血酶的形成，同時(shí)還可部分清除凝血酶對(duì)血小板的凝集作用，防止纖維蛋白形成，達(dá)到控制心絞痛的作用;可抑制血液有形成分的聚集，間接地加速其溶解過(guò)程，從而有效地預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成〔11〕。

本文通過(guò)臨床觀察證實(shí)，單硝酸異山梨酯聯(lián)合低分子肝素治療UA，治療10 d后心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間明顯改善，臨床療效滿意。因此，加用單硝酸異山梨酯聯(lián)合低分子肝素治療UA，可提高臨床療效，值得推廣。

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