手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床探討

欒謙梅 邵 娜 陳豐霞

（即墨市人民醫(yī)院普外科，山東 即墨 266200）

肝內(nèi)膽管結(jié)石（IHL）為臨床肝膽外科的常見病，又稱肝膽管結(jié)石，是指肝管分叉部以上的肝膽管結(jié)石。由于肝內(nèi)膽管解剖位置的復(fù)雜性導(dǎo)致其病情比較復(fù)雜，治療困難，術(shù)后殘留以及復(fù)發(fā)率均較高，據(jù)統(tǒng)計結(jié)石殘余率可高達25.9%，肝膽管結(jié)石晚期可引發(fā)肝臟功能嚴(yán)重受損甚至衰竭[1]。目前的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法較多，以手術(shù)治療為主，以往傳統(tǒng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可取得比較確切的療效，但仍存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間較長、殘留結(jié)石率以及術(shù)后并發(fā)癥率較高等缺點[2]，為研究進一步研究手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法及臨床療效，我院選取我院收治的60例行肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的患者，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月至2010年9月我院收治的120例行肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的患者，所有病例均經(jīng)超聲檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，并通過B超、CT以及MRCP等檢查確定結(jié)石的分布情況，所有病例均為多發(fā)結(jié)石，多數(shù)病例多處或者多段膽管同時存在結(jié)石。其中男48例，女72例，年齡27～66歲，平均年齡40.8歲。所有病例均有反復(fù)發(fā)作的膽管炎病史，具有不同程度的上腹痛發(fā)熱或者黃疸等病史。其中38例左肝內(nèi)膽管結(jié)石，32例右肝內(nèi)膽管結(jié)石，50例左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者的結(jié)石部位、狹窄部位、程度以及范圍等情況，采取有針對性的手術(shù)方式，對于無膽管狹窄的病例，采用膽總管切開取石+T管引流；對于膽總管下端狹窄的病例，采取膽總管切開取石+膽腸內(nèi)引流，對于匯合部及右肝管狹窄的病例，采取膽總管右肝管聯(lián)合切開+T膽管成形+膽腸內(nèi)引流，對于匯合部及左肝管狹窄的病例，采取膽總管左肝管聯(lián)合切開+T膽管成形+膽腸內(nèi)引流，對于左肝管狹窄的病例，進行左肝外葉切除+膽總管、左肝管聯(lián)合肝膽內(nèi)引流，以上也可采用膽總管切開加纖維膽道鏡取石；對于肝V段肝管狹窄的病例，進行肝V段不規(guī)則切除。若結(jié)石體積較大，可先應(yīng)用鈥激光碎石機進行碎石，若結(jié)石嵌頓于三級肝內(nèi)膽管，膽道鏡無法探查和網(wǎng)籃導(dǎo)致不能取石，可改用超細(xì)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石注水沖凈，同時進行肝內(nèi)膽管活檢，進行T管引流，從肋緣下將T管穿刺口取出。

1.3 手術(shù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu): 手術(shù)后患者的膽管癥狀消失，可恢復(fù)正常工作，無結(jié)石殘余及復(fù)發(fā)；良:手術(shù)后膽管癥狀基本消失，或者尚有不典型的腹痛，Ⅱ和Ⅲ級肝內(nèi)膽管殘留少量或者單個小塊結(jié)石，患者可帶石正常生活工作；差: 偶爾有腹痛或者膽管炎的癥狀發(fā)作，結(jié)石殘留復(fù)發(fā)，再次進行手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

膽總管切開加纖維膽道鏡取石和肝切除手術(shù)方式術(shù)后的優(yōu)良率明顯高于其他手術(shù)方式，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。膽總管切開加纖維膽道鏡取石和肝切除手術(shù)方式術(shù)后殘石的發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于其他手術(shù)方式，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的病例經(jīng)抗感染以及支持治療后均痊愈。

3 討論

目前臨床手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的方法很多，其中只有肝葉或者肝段切除術(shù)可以將結(jié)石徹底清除，同時也可以將肝內(nèi)膽管狹窄病灶完整清除，然而相比于其他手術(shù)方法，肝切除手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是對于合并膽道感染病例，其并發(fā)癥發(fā)生率更高[3]。而膽腸吻合術(shù)是膽管狹窄后整形重建的最主要的手術(shù)方法，以往曾被認(rèn)為是進行膽道通暢引流的最佳方法，然而行膽腸吻合術(shù)后，很多患者均會出現(xiàn)腸氣反流或者腸液反流癥狀，而目前膽腸吻合術(shù)所附加的多種反流方法均不能有效阻止這些反流癥狀，出現(xiàn)腸液反流或腸氣反流后會導(dǎo)致膽管炎、膽管狹窄以及再生結(jié)石。隨著肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的快速發(fā)展，目前纖維膽道鏡已成為術(shù)中和術(shù)后膽道內(nèi)鏡檢查一種重要的檢查方法，行纖維膽道鏡術(shù)中膽管探查不僅可以準(zhǔn)確判斷結(jié)石的大小、部位及其數(shù)量，檢查膽管黏膜是否出現(xiàn)病變以及有無狹窄，而且可以在直視下觀察十二指腸乳頭，從而有效避免盲目使用膽道探子對十二指腸造成損傷，且可以準(zhǔn)確估計肝切除范圍，為膽道引流的選擇提供可靠的臨床依據(jù)[4]。

通過對本組資料研究顯示，手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝切除術(shù)的優(yōu)良率最高，殘石發(fā)生率最低，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率最高，膽腸吻合術(shù)的優(yōu)良率較低，術(shù)后殘石發(fā)生率較高，且術(shù)后并發(fā)癥高。而膽總管切開加纖維膽道鏡取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，術(shù)后優(yōu)良率與肝切除術(shù)相接近，且術(shù)后殘石率也較低，與文獻[5]報道相一致，其具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及可經(jīng)T管竇道反復(fù)取石等諸多優(yōu)點，因此我們認(rèn)為其可以作為肝膽管結(jié)石的首選治療方法?？傊鶕?jù)患者的結(jié)石部位、狹窄部位及程度等情況，選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)有效解除膽道狹窄，保證膽汁引流通暢，可明顯提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的治愈率，且有效降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率。

表1 不同手術(shù)方式臨床療效對比分析

表2 不同手術(shù)方式術(shù)后殘石及并發(fā)癥發(fā)生情況對比分析

[1] 何曉,廖庚進,王小農(nóng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療體會(附334例報告)[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(2):106-108.

[2] 屠政斌.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療體會與探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(21):4416-4418.

[3] 胡興冰.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,3(13):98.

[4] 謝應(yīng)海,胡敏.肝內(nèi)膽管結(jié)石126例外科治療體會[J].肝膽外科雜志,2011,19(3):206-208.

[5] 鄭萬明.手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石63例臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2011,6(35):428-429.