頸3～4橫突阻滯聯(lián)合頸淺叢用于甲狀腺手術(shù)的臨床觀察

叢鋼地 辛 林

（本鋼總醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

甲狀腺手術(shù)的麻醉方法一般為局、，頸淺叢阻滯兩種方法，但麻醉效果均不如人意。近一年來(lái)我院采用C3～4橫突阻滯聯(lián)合頸淺叢用于甲狀腺手術(shù)，麻醉效果完善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例甲狀腺手術(shù)患者，男性40例，女性80例，年齡20～60歲（其中甲狀腺腺瘤80例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例，甲狀腺癌10例），術(shù)前均肌內(nèi)注射安定0.15mg/kg，隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組40例。Ⅰ組為局麻，Ⅱ組為頸淺叢阻滯+局麻，Ⅲ組為C3～4橫突阻滯聯(lián)合頸淺叢阻滯。

1.2 麻醉方法

Ⅰ組為局麻，局麻藥選擇0.25%普魯卡因加副腎（1∶20萬(wàn)），Ⅱ組為頸淺叢阻滯+局麻。頸淺叢阻滯藥物為0.5%羅哌卡因，局麻藥為0.25%普魯卡因+副腎（1∶20萬(wàn)）。患者仰臥位，去枕，頭偏向?qū)?cè)。先令患者抬頭使胸鎖乳突肌繃緊，定位胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)。常規(guī)消毒頸部皮膚，取5～6cm長(zhǎng)的22G穿刺針接10mL注射器，左手拇指與食指提起胸鎖乳突肌，在其后緣中點(diǎn)進(jìn)針至頸闊肌表面，針尖達(dá)對(duì)側(cè)食指后，沿胸鎖乳突肌下緣向頸前方，鎖骨方向作扇形浸潤(rùn)注射，邊推藥邊退針，分別阻滯頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)，注0.5%羅哌卡因10mL（注意切勿將局麻藥注入胸鎖乳突肌內(nèi)）。Ⅲ組采用C3～4橫突阻滯聯(lián)合頸淺叢阻滯，神經(jīng)阻滯藥物為0.5%羅哌卡因，取胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，平甲狀軟骨上緣作一標(biāo)記，即頸4橫突尖的位置，在胸鎖乳突肌后緣與乳突尖下一橫指處為C2橫突尖的位置，C2與C4定位點(diǎn)連線的中點(diǎn)作一標(biāo)記，為C3橫突尖的位置。皮膚消毒后，于二標(biāo)記處做局麻皮丘，用左手食指壓住橫突尖，右手用22G長(zhǎng)3.5cm穿刺針，緊貼左食指尖從皮丘處垂直刺入皮膚，并稍偏向前下方緩慢深入，進(jìn)針約1.5～2cm（胖人亦不過(guò)3cm）時(shí)，遇堅(jiān)硬骨質(zhì)表示針尖已觸及橫突。若患者伴有異感，則更為準(zhǔn)確，C3異感在后頸部，C4異感在頸下方或肩部，右手回抽無(wú)血或腦脊液后分別在C3～C4橫突尖處緩注1.6%利多卡因4mL，然后行頸淺叢阻滯，分別阻滯頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

阻滯滿意度分級(jí)，優(yōu)：術(shù)中各種刺激均無(wú)痛覺(jué)，手術(shù)順利完成；良：術(shù)中疼痛，但可忍受，輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)能夠完成；差：術(shù)中疼痛，難以忍受，輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，仍述疼痛。術(shù)中患者躁動(dòng)，手術(shù)勉強(qiáng)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

表13 組阻滯滿意度分級(jí) [例（%）]

2 結(jié) 果

Ⅲ組效果明顯優(yōu)于Ⅰ，Ⅱ組且局麻藥使用量少（P＜0.01）。Ⅰ、Ⅱ組術(shù)中多數(shù)輔用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。Ⅰ組術(shù)中局麻藥使用量約為（200±50）mL，Ⅱ組術(shù)中局麻藥使用量約為（120±50）mL。Ⅲ 組術(shù)中局麻藥使用量約為（16±2）mL。Ⅰ組10例，Ⅱ組5例術(shù)中疼痛明顯，手術(shù)勉強(qiáng)完成。Ⅰ組1例術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，3個(gè)月后聲嘶方緩解，1例普魯卡因過(guò)敏，抗過(guò)敏后緩解。

3 討 論

頸叢神經(jīng)由C1～4脊神經(jīng)前支組成，C1為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，C2～4為感覺(jué)神經(jīng)，頸神經(jīng)從椎間孔穿出，從后面橫過(guò)椎動(dòng)靜脈，向外延伸，到達(dá)橫突尖分為升支和降支。這些分支與上下相鄰的頸神經(jīng)分支在胸鎖乳突肌后連接成網(wǎng)狀，分為頸深叢和頸淺叢。支配頸部、枕部、肩部區(qū)域，對(duì)于頸部中下方的手術(shù)，頸深叢無(wú)須阻滯C2，只阻滯C3，C4即可，C3～4神經(jīng)的深叢分支支配頸部中下方的肌肉和深部組織[1]，甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管兩旁，位置為頸部中下方[2]。頸4橫突平甲狀軟骨上緣，頸淺叢在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)形成放射狀分布，向前為頸橫神經(jīng)，向下為鎖骨上神經(jīng)，向后上為耳大神經(jīng)，向后為枕小神經(jīng)，頸部中下方的皮膚淺層組織由頸橫神經(jīng)（C2,3）和鎖骨上神經(jīng)（C2-4）支配[3]。故甲狀腺手術(shù)只需阻滯C3～4神經(jīng)的深叢分支及頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)，喉返神經(jīng)與甲狀腺相鄰，術(shù)中容易損傷，尤其局麻患者，過(guò)多的局麻藥使術(shù)區(qū)組織水腫、血管、神經(jīng)等組織辨認(rèn)難度大，再加上患者因疼痛不配合，大大影響術(shù)者的操作，喉返神經(jīng)損傷可能性加大。頸部血管豐富，局麻藥吸收快，過(guò)多的局麻藥增加了過(guò)敏及中毒反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率[4,5]。

綜上所述，C3～4橫突阻滯聯(lián)合頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)阻滯更適合于甲狀腺手術(shù)，只是對(duì)神經(jīng)阻滯技術(shù)要求較高，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師來(lái)完成。

[1]鄒錦慧,周星萍,胡日明,等.頸叢麻醉的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].解剖學(xué)研究,2005,27(2):115-117.

[2]張國(guó)寶,陳興川.臂叢加頸叢阻滯用于肩部和上臂手術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(2):122.

[3]張慶龍,渠建民.改良頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].北京軍區(qū)醫(yī)藥,2001,13(4):262.

[4]吳守華.喉罩復(fù)合頸叢麻醉在基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(7):72-73.

[5]梁美霞.頸臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(14):106-107.