中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的臨床觀察

蔡競(jìng) 侯秀環(huán)

（陜西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 咸陽712000）

以繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加劇為主癥的子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是育齡期痛經(jīng)或不孕婦女的多發(fā)病。在消除病灶、緩解疼痛、改善和促進(jìn)生育環(huán)境治療原則的指導(dǎo)下，口服避孕藥孕三烯酮（內(nèi)美通）[1]等聯(lián)合孕激素治療EMs做為一線治療方案而被推薦使用。孕三烯酮對(duì)EMs痛經(jīng)患者雖療效肯定，但0.5年的治療周期多導(dǎo)致肝功能損害是其不足之處[2]。臨床觀察表明，具有補(bǔ)養(yǎng)氣血、疏肝解郁、祛瘀調(diào)經(jīng)功能的新型中成藥婦科養(yǎng)榮膠囊[3]對(duì)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、內(nèi)分泌性不孕癥療效顯著。因此，本研究設(shè)立婦科養(yǎng)榮膠囊+孕三烯酮治療組、孕三烯酮對(duì)照組，以期觀察中、西藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月～2010年9月來我院門診治療的子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者60例，按其就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。納入患者均已婚；年齡22～46歲，平均（30.5±8.8）歲；病程 0.8～15 年，平均（6.5±3.8）年；痛經(jīng)積分5～16分，平均（11.32±3.51）分。治療組輕度痛經(jīng)8例、中度痛經(jīng)19例、重度痛經(jīng)3例；對(duì)照組輕度痛經(jīng)9例、中度痛經(jīng)18例、重度痛經(jīng)3例。兩組患者在年齡、病程、痛經(jīng)程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]子宮內(nèi)膜異位癥及痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）漸進(jìn)性痛經(jīng)；（2）經(jīng)期少腹、腰骶不適，進(jìn)行性加?。唬?）周期性直腸刺激癥狀，進(jìn)行性加?。唬?）后穹窿子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸到痛性結(jié)節(jié)；（5）附件粘連包塊伴包膜結(jié)節(jié)感，輸卵管通暢；（6）月經(jīng)前后附件包塊大小有明顯變化。凡有以上（1）～（3）項(xiàng)中 1項(xiàng)和（4）～（6）項(xiàng)中 1項(xiàng)，即可診斷子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)。

1.3 痛經(jīng)程度評(píng)分和分度標(biāo)準(zhǔn) 月經(jīng)期及其前后小腹疼痛計(jì)5分（基礎(chǔ)分），腹痛難忍計(jì)1分，腹痛明顯計(jì)0.5分，坐臥不寧計(jì)1分，休克計(jì)2分；面色蒼白計(jì)0.5分，冷汗淋漓計(jì)1分；用一般止痛措施，疼痛暫緩解計(jì)0.5分；伴腰骶疼痛計(jì)0.5分，伴惡心、嘔吐計(jì)0.5分，伴肛門墜脹計(jì)0.5分，伴大便次數(shù)增多計(jì)0.5分；疼痛在1 d內(nèi)計(jì)0.5分，疼痛每增加1 d，均增加0.5分。分度標(biāo)準(zhǔn)：重度痛經(jīng)積分在14分以上，中度痛經(jīng)積分在8～13.5分，輕度痛經(jīng)積分在8分以下。

1.4 治療方法 治療組口服婦科養(yǎng)榮膠囊（國藥準(zhǔn)字 Z20050381，0.35 g/粒，由黃芪、阿膠、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、熟地黃、川芎、白芍、麥冬、杜仲、香附、陳皮、砂仁、艾葉、益母草、甘草組成），4粒 /次，3次 /d，經(jīng)期不停藥；同時(shí)口服孕三烯酮膠囊（國藥準(zhǔn)字H19980020，2.5 mg/粒），2.5 mg/次，每周 2 次，月經(jīng)第1天服用，3 d后服用第2次，以后每周相同時(shí)間服用。兩藥按照上述用法用量均連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程。對(duì)照組僅服用孕三烯酮膠囊，服用方法、療程同觀察組，療程結(jié)束后判定療效。觀察期間所有患者每4周檢查肝功1次，異常者配合服用保肝藥物支持療程完成。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]痛經(jīng)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：服藥后經(jīng)期腹痛及其它癥狀消失，積分為0，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)；顯效：治療后積分降至治療前積分的1/2以下，腹痛明顯減輕，其它癥狀好轉(zhuǎn)，不服止痛藥能堅(jiān)持工作；有效：治療后積分降至治療前積分的1/2～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，服止痛藥能堅(jiān)持工作；無效：腹痛及癥狀無改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用治療前后自身對(duì)照及組間對(duì)照，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以(±S)表示。

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較 見表1。治療組總有效率90.0%，明顯高于對(duì)照組的63.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 兩組總有效率比較 例

2.2 治療前后痛經(jīng)積分比較 見表2。治療組治療前、后痛經(jīng)積分比較，具有極顯著性差異（P＜0.01）；對(duì)照組治療前、后痛經(jīng)積分比較，具有顯著性差異（P＜0.05）；治療組治療后痛經(jīng)積分明顯低于對(duì)照組，治療后兩組比較具有極顯著性差異（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后痛經(jīng)積分比較 (±S) 分

表2 兩組治療前后痛經(jīng)積分比較 (±S) 分

組別 n 治療前 治療后治療組 30 11.32±4.34 5.36±2.48對(duì)照組 30 11.22±3.56 9.16±3.49

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)雖無子宮內(nèi)膜異位癥之病名記載，但《柳選四家醫(yī)案》所謂“痛經(jīng)數(shù)年，不得孕育，經(jīng)水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯，詢之閨閣之時(shí)無是病，既嫁之后有是疾”似應(yīng)為子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)、不孕的最早描述。腎藏精，主生殖；肝藏血，主疏泄；脾為后天之本，生血之源；肝、脾、腎三臟所主所藏與天癸、沖任、胞宮、月經(jīng)密切相關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛、肝郁、血瘀三者的組合兼夾是子宮內(nèi)膜異位癥的核心病機(jī)[5]。婦科養(yǎng)榮膠囊選用熟地黃、阿膠、麥冬、杜仲、砂仁滋補(bǔ)腎精，溫養(yǎng)腎氣，激發(fā)天癸以固腎精之本；輔以黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血，壯氣行血，預(yù)培沖任之損；佐以香附、炒艾葉、益母草通調(diào)胞宮氣血，行氣溫經(jīng)，活血化瘀消除血瘀之標(biāo)。配方選藥各司其屬，謹(jǐn)守腎虛血瘀之病機(jī)，收效于胞宮少腹之氣血流通，“通則不痛”！證之臨床果然取得70%的愈顯率，治療后痛經(jīng)積分與對(duì)照組比較具有極顯著差異（P＜0.01）。

郎景和教授的“在位內(nèi)膜決定論”[6]是對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥遺傳性、出血性、炎癥性、免疫性、雌激素依賴性、器官依賴性病理觀的長足性發(fā)展和完善。本論明確指出：逆流至盆腹腔的子宮內(nèi)膜需經(jīng)黏附、侵襲和血管形成（即3A程序）方可發(fā)生病變，而具有內(nèi)在差異的子宮內(nèi)膜是內(nèi)異癥形成的決定因素，而激素影響、免疫反應(yīng)與局部微環(huán)境等則是附加因素。婦科養(yǎng)榮膠囊之配方主要由“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”之黃芪、當(dāng)歸組分；養(yǎng)血止血、補(bǔ)腎安胎之阿膠、杜仲、白術(shù)、砂仁組分；養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)的“膠艾四物湯”全方和行氣活血的香附、益母草組成。現(xiàn)代藥理研究表明，本配方中的黃芪、阿膠、杜仲、香附與“四物湯”[7]全方均具有植物雌激素樣作用以調(diào)整生殖內(nèi)分泌平衡；黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)等可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能[8]，抑制過度的體液免疫反應(yīng)；而“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”[9]本身對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管生成具有雙向調(diào)節(jié)作用。這些多途徑、多層次的藥理作用對(duì)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生積極影響，或修復(fù)了異常的內(nèi)環(huán)境、或阻斷了某些病理環(huán)節(jié)，從而取得了消除病灶、緩解痛經(jīng)、改善和促進(jìn)孕育的治療結(jié)局。

由于子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病與疾病本質(zhì)的復(fù)雜性、臨床類型的多樣性、治療的長期性和遠(yuǎn)期預(yù)后的高復(fù)發(fā)性，與其稱之為一種疾病，莫如說它是一組臨床癥候群更為適宜。一些中西醫(yī)結(jié)合專家[2]的臨床實(shí)踐表明，中西醫(yī)結(jié)合療法能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，減毒增效，提高疼痛緩解率和臨床妊娠率。本臨床觀察表明，中成藥婦科養(yǎng)榮膠囊聯(lián)合孕三烯酮對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)主癥不但療效確切，而且治療組不規(guī)則陰道出血、雌激素缺乏癥等副作用明顯輕微，易被患者所接受，尤其適用于有生育要求的各型EMs痛經(jīng)患者術(shù)前預(yù)處理和鞏固性治療。

[1]狄文.建國60年婦科疾病發(fā)病機(jī)制和臨床診治研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(9):647-649

[2]史常旭.子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)與中西醫(yī)治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(11):966-968

[3]吳久萍,張穎,李秀菊.婦科養(yǎng)榮膠囊聯(lián)合心理治療內(nèi)分泌性不孕癥56例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(4):60-61

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].第1輯.1993.263-265

[5]孔曉霞,羅麗莉.中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)的現(xiàn)狀與展望[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,22(1):55-57

[6]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的深入和發(fā)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(4):241-242

[7]郝慶秀,王繼峰,牛健昭,等.以小鼠子宮增重實(shí)驗(yàn)考察四物湯植物雌激素樣作用的配伍規(guī)律[J].北京中醫(yī)藥,2009,28(5):383-386

[8]謝人明,楊紅蓮,孟建國,等.婦科養(yǎng)榮膠囊增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志,2005,1(1):38-40

[9]張穎,張昌軍.中醫(yī)藥抗子宮內(nèi)膜異位癥血管形成研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(2):236-237