社區(qū)門診糖尿病患者胰島素注射的飛信管理

毛莉華 莊鵷 徐鑫娣 吳晞*

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200040；2. 上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)第三社區(qū)衛(wèi)生中心 上海 200436）

Yang 等[1]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前中國社區(qū)糖尿病的標(biāo)化患病率已達9.7%。在上海市社區(qū)糖尿病患者中，糖化血紅蛋白（HbA1C）的平均控制水平為7.3%[2]。胰島素注射作為控制血糖水平的有效手段，由于其存在操作較復(fù)雜、劑量滴定較繁瑣和需密切配合血糖水平監(jiān)測等缺陷，需要比較詳細的宣教和隨訪配合，而社區(qū)患者使用常常不能達到預(yù)期的控制血糖水平的效果。有研究顯示，采用基于手機平臺的遠程監(jiān)測系統(tǒng)能夠提高2 型糖尿病患者的血糖水平控制達標(biāo)率[3]。本研究探討在上海市社區(qū)糖尿病患者中采用手機飛信管理對胰島素注射效果的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010 年1-7 月間在上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)第三社區(qū)衛(wèi)生中心門診隨訪的采用胰島素注射治療的2 型糖尿病患者共67 例（男32 例、女35 例)。入選患者均符合1999 年世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均已采用胰島素注射治療；胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體和胰島細胞抗體均為陰性；無糖尿病急性并發(fā)癥和嚴重的心、肝、腎疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計

符合入選條件的2 型糖尿病患者在簽署知情同意書后填寫調(diào)查問卷、留下基線資料；抽取他們的空腹血以測定血糖水平（葡萄糖氧化酶法）和HbA1C（高效液相色譜法），同時告知使用手機飛信的方法。

將受試患者隨機分為飛信管理組（F 組）和常規(guī)管理組（C 組）。對F 組患者，采用中國移動公司的飛信軟件2010 版每天發(fā)送1 條糖尿病宣教短信并每周進行電話隨訪，宣教短信內(nèi)容包括糖尿病基本知識、胰島素注射知識、低血糖知識和按時用藥提醒等；C 組則進行常規(guī)門診糖尿病知識宣教（與短信內(nèi)容相同）并同樣每周進行電話隨訪。隨訪期為4 個月。隨訪期滿后收集患者的空腹血漿血糖水平、HbA1C以及自我記錄的低血糖事件并進行滿意度調(diào)查，以作統(tǒng)計分析。兩組均采用強生公司的穩(wěn)步型血糖儀進行居家自我血糖水平監(jiān)測，告知患者自我血糖水平監(jiān)測結(jié)果≤3.9 mmol/L 為低血糖，應(yīng)及時記錄并進行處理；血糖水平控制目標(biāo)定為空腹血糖水平4.0 ～6.5 mmol/L、餐后血糖水平4.0 ～10.0 mmol/L。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，符合正態(tài)分布的比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的經(jīng)自然對數(shù)正態(tài)化后進入統(tǒng)計分析。所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 13.0 軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料

對67 例患者均按試驗方案要求完成了隨訪，無1 例脫落。兩組患者在入組時的基線情況，包括人數(shù)、年齡、男女比例、糖尿病病程、胰島素劑量、合并使用的口服降糖藥物和HbA1C均沒有統(tǒng)計學(xué)意義的差異（表1）。

2.2 血糖水平控制情況

經(jīng)過為期4 個月的干預(yù)隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的胰島素用量沒有顯著差異（F 組為42.1±12.5 U/d、C 組為45.5±18.3 U/d）。F 組患者的 HbA1C下降0.8%±0.35%，比C 組下降（0.4%±0.57%，P ＜0.001）更多（圖1）。低血糖事件方面（圖2），F(xiàn) 組患者的每月發(fā)生次數(shù)也更少（分別為 0.3±0.16 和0.5±0.31 次/患者，P ＜ 0.01）。兩組患者的低血糖事件均為輕度低血糖，通過進食即可緩解，沒有1 例發(fā)生需要醫(yī)療救護的嚴重低血糖事件。

2.3 患者門診滿意度調(diào)查評分

4 個月隨訪結(jié)束后，給兩組患者分別發(fā)放《門診滿意度調(diào)查問卷》（由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室設(shè)計制作），進行滿意度調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn) 組患者的滿意度評分（96±3.8 分）較C 組（92±5.2 分，P ＜0.05）明顯更高（圖3）。

表1 兩組患者的基線情況（P 均＞0.05）

圖1 兩組患者的HbA1C 變化（%，P ＜0.001）

圖2 兩組患者的低血糖事件每月發(fā)生次數(shù)（次/患者，P ＜0.01）

3 討論

圖3 兩組患者滿意度調(diào)查評分（分，P ＜0.05）

作為一種影響人群身體健康的慢性病，糖尿病現(xiàn)在中國社區(qū)居民中已呈現(xiàn)患病率逐漸升高的態(tài)勢。糖尿病的控制和管理一般包括5 種有效手段：飲食控制、運動鍛煉、藥物治療、病情監(jiān)測和健康宣教。對上海中心城區(qū)糖尿病患者的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海社區(qū)居民糖尿病的HbA1C控制狀況并不理想。根據(jù)2007 年中國糖尿病學(xué)會建議的標(biāo)準(zhǔn)（HbA1C＜6.5%）來衡量，達標(biāo)率僅為38.1%[4]。在糖尿病治療中，胰島素作為一種控制血糖水平的有效手段已得到廣泛應(yīng)用。但因胰島素治療需要有一定的熟練操作技巧和緊密配合自我血糖水平監(jiān)測以及時調(diào)整劑量等要求[5]，故在廣大社區(qū)居民中的應(yīng)用受到一定的限制，難以發(fā)揮其應(yīng)有的控制血糖水平效果。對北京社區(qū)糖尿病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用胰島素注射控制血糖水平患者的平均HbA1C控制水平為7.9%[6]，遠未達到建議標(biāo)準(zhǔn)。

對國外多項研究的Cochrane 系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，多種提醒系統(tǒng)（電話、短信、提醒卡等）都有提高患者使用1 種治療手段的依從性、準(zhǔn)確性和就診率的良好促進作用[7]。另有研究顯示，采用基于手機平臺的遠程監(jiān)測系統(tǒng)能夠提高2 型糖尿病患者的血糖水平控制達標(biāo)率[3]。本研究采用中國移動公司開發(fā)的飛信軟件對上海社區(qū)使用胰島素注射治療的糖尿病患者進行健康宣教和定時提醒，結(jié)果看到能較以往常規(guī)的門診宣教模式更有效地提高他們的HbA1C控制水平，且還能有效減少低血糖發(fā)生次數(shù)。此外，由于短信接收的私密性和靈活性，患者對治療的參與度和滿意度也提高。

但是，由于本研究僅為較初步的隨訪研究，研究樣本量較小、觀察隨訪時間較短，另外也未涉及對短信使用的實際效果和目標(biāo)人群的分析評價，所以今后仍需要進一步研究以評價對社區(qū)糖尿病患者采用手機短信平臺進行管理后的慢性并發(fā)癥的控制效能，同時也需要對使用手機短信平臺的目標(biāo)人群進行進一步細分和更深入的效能評估。

[1] Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China [J]. N Engl J Med, 2010,362(12): 1090-1101.

[2] 徐雯, 金靜君, 龔伶伶, 等. 上海市江寧路街道所轄社區(qū)確診2 型糖尿病患者治療達標(biāo)率分析[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2008, 7(9): 596-598.

[3] Cafazzo JA., McIsaac W, Tisler A, et al. mHealth remote patient monitoring improves hypertension in diabetes: a 1-year randomized controlled trial [EB/OL]. [2011-10-11]. http://www.abstractsonline.com/plan/ViewAbstract.aspx?mID=2714&sKey=0c6475f8-a005-41d5-9940-41f95c2b26a7&cKey=c0d6042b-78cd-471d-8046-8722712662d0&mKey={9CCC223E-DE34-48D0-98E2-D80880958213}.

[4] 鹿斌, 楊葉虹, 宋曉艷, 等. 上海市中心城區(qū)已診斷2 型糖尿病患者的治療達標(biāo)現(xiàn)況分析[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2008,25(7): 466-468.

[5] Cheung BM, Ong KL, Cherny SS, et al. Diabetes prevalence and therapeutic target achievement in the United States, 1999 to 2006 [J]. Am J Med, 2009, 122(5): 44 3-453.

[6] 張京, 董忠, 李剛, 等. 北京市居民2 型糖尿病現(xiàn)況調(diào)查和危險因素研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2011, 32(4): 357-360.

[7] Liu Q, Abba K, Mejandria MM, et al. Reminder systems and late patient tracers in the diagnosis and management of tuberculosis [J/OL]. Cochrane Database Syst Rev, 2008,(4): CD006594 [2011-10-11]. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006594.pub2/abstract.