動態(tài)心電圖新進展

鐘杭美

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所，重慶400037)

當(dāng)前，隨著電子信息技術(shù)的飛躍發(fā)展，動態(tài)心電圖(ambulatory electrocardiography，AECG)記錄器與分析功能也在不斷更新，除包括記錄24 ～48 h心電圖外，還包括事件記錄儀及置入式的長程心電記錄裝置。后者主要適用于那些致命性室性心律失常(特別是臨床表現(xiàn)為暈厥)，但發(fā)作頻度卻較少的患者。近年來，在AECG 的臨床應(yīng)用中新技術(shù)和新理念不斷涌現(xiàn)，如竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)、T 波電交替(T wave alternans，TWA)、初篩睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome，SAS)、心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)、心率變異性(heart rate variability，HRV)與心電散點圖(lorenz plot，LP)等，為患者的診斷和治療提供了重要的臨床信息，其臨床應(yīng)用價值也得到越來越多的研究證實?，F(xiàn)將最新進展介紹如下。

1 竇性心率震蕩

心率震蕩(HRT)檢測技術(shù)是一種新的心肌梗死后患者的高危預(yù)測指標(biāo)，其全稱為竇性心率震蕩。是指正常人和心肌梗死后猝死低危患者，通常在一次室性期前收縮后，竇性心率是先加速，然后逐漸減速，這種雙向漲落式的變化稱為竇性心律震蕩現(xiàn)象。如室性期前收縮后竇性心率震蕩現(xiàn)象較弱或消失，則見于心肌梗死后猝死的高危人群。HRT 是自主神經(jīng)對單發(fā)室性期前收縮后出現(xiàn)的快速調(diào)節(jié)反應(yīng)，它反映了竇房結(jié)雙向變時功能。也是近年來發(fā)現(xiàn)的一種與惡性心臟事件有密切關(guān)系的心電現(xiàn)象。

1.1 判斷指標(biāo)

HRT 的檢測方法是使用AECG 連續(xù)記錄24 h，選擇有單個室性期前收縮的連續(xù)記錄，根據(jù)室性期前收縮前后RR 間期的變化檢測和分析HRT，常用指標(biāo)有2 個，即TO 和TS。

1.1.1 震蕩初始(turbulence onset，TO) TO 代表室性期前收縮后竇性心率的加速。計算公式:TO=(RR1+RR2)－(RR1+RR2)/RR1+RR2×100%

1.1.2 震蕩斜率(turbulence slope，TS) TS 是定量分析室性期前收縮后是否存在竇性心律減速的參數(shù)。計算公式分為TS 回歸線和TS 值2 個內(nèi)容。

HRT 亦可通過植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)，程序性心室刺激及食管調(diào)搏等途徑獲得，這些HRT 被稱為誘導(dǎo)型HRT，其結(jié)果與室性期前收縮后HRT 沒有區(qū)別。并非所有冠心病患者均有室性期前收縮，同樣起搏心律、心房顫動及二度以上房室阻滯等均無法獲取HRT 結(jié)果。

1.1.3 心率震蕩新指標(biāo) 近年來，在竇性心率震蕩檢測中，除在臨床已應(yīng)用的TO 和TS 指標(biāo)外，已有一些新指標(biāo)在臨床應(yīng)用，如震蕩離散度(turbulence dynamicity，TD)、震蕩頻率下降(turbulence frequence decrease，TFD)、震蕩斜率起始時間(turbulence timing，TT)、震蕩跳躍(turbulence jump，TJ)及TS 的相關(guān)系數(shù)(correlation coefficient of TS，CCTS)等，不同頻域或時域等方面反映HRT 與室性期前收縮前后心率的關(guān)系，均可以作為器質(zhì)性心臟病患者心臟性猝死的獨立預(yù)測指標(biāo)，但測量方法較為復(fù)雜，且預(yù)測價值并未優(yōu)于TO 和TS。國內(nèi)有學(xué)者首次在國人中探索了TT 在心肌梗死患者中的變化，結(jié)果顯示心肌梗死患者HRT 明顯減弱，且心力衰竭組和惡性室性心律失常組減弱更甚，TT 在測量時不受年齡、平均心率等因素影響，提示與TO、TS 相比，TT 具有更客觀的預(yù)測價值。

1.2 臨床應(yīng)用新進展

近年來，國內(nèi)外許多研究如多中心肌梗死后研究(MPIP)、歐洲心肌梗死胺碘酮試驗(EMIAT)研究和心肌梗死后自主神經(jīng)緊張松弛性研究(ATRAMI)均表明，HRT 對心肌梗死患者嚴(yán)重心臟事件的預(yù)測能力等同或優(yōu)于臨床常用的其他指標(biāo)，如左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、HRV、心室晚電位、QT 離散度、室性期前收縮等，且不受β 受體阻滯劑的影響;心力衰竭、擴張型心肌病、Chagas 病等患者HRT 的TO、TS 都與總死亡率有強烈而顯著的相關(guān)，是獨立的死亡預(yù)測因子。

1.2.1 在冠心病心肌梗死患者中的應(yīng)用進展 有研究認(rèn)為，急性心肌梗死患者中若在梗死后2 周時TS和TO 都不正常，則在今后2 年內(nèi)將有33%左右的患者死亡;國內(nèi)有學(xué)者的研究證明HRT 的預(yù)警作用優(yōu)于眾多傳統(tǒng)指標(biāo)，推斷HRT 可能成為評價心肌梗死患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)、獨立預(yù)測心肌梗死高?；颊叩男轮笜?biāo)。

①急性心肌梗死危險分層:根據(jù)HRT 指標(biāo)分為3 級，TO 和TS 均正常為0 級;TO 或TS 異常為1 級;TO 和TS 均異常為2 級;未記錄到室性期前收縮或室性期前收縮太少而無法計算HRT 結(jié)果歸為0 級。缺乏室性期前收縮的竇性心律患者被認(rèn)為與HRT 正常者一樣有相對較好預(yù)后。HRT 研究受試者中大規(guī)模心肌梗死后，出現(xiàn)HRT 1 級約為22% ～31%，HRT 2級約為8% ～13%。②心臟驟停的預(yù)測因子:自主神經(jīng)功能失調(diào)，尤其是迷走神經(jīng)抗心律失常作用的缺失，與心臟性猝死密切相關(guān)。FINGER 試驗(Finland and Germany post-infarction trial )研究了2 130 例急性心肌梗死患者，平均隨訪1 012 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)113 例發(fā)生心源性死亡，其中52 例發(fā)生心臟驟停。調(diào)整年齡、糖尿病史和LVEF 后，只有TS 和非持續(xù)性室性心動過速對心臟驟停有預(yù)測價值。

1.2.2 在高血壓患者中的應(yīng)用進展 近年來的許多研究顯示，心率震蕩可作為原發(fā)性高血壓患者自主神經(jīng)功能損害和預(yù)后不良的指標(biāo)。

①單純性高血壓:國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者較健康人震蕩斜率值顯著降低，震蕩起始值明顯增加，提示高血壓患者心率震蕩顯著減弱，自主神經(jīng)功能明顯受損，且脈壓增大、血壓晝夜節(jié)律異常的患者，其自主神經(jīng)功能受損更明顯;另外，有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)高血壓患者有顯著的心率震蕩減弱及HRV 異常，心率震蕩與HRV 密切相關(guān)，其中單純收縮期高血壓患者心率震蕩減弱及HRV 異常較普通高血壓患者更加明顯，且心率震蕩不受β 受體阻滯劑(美托洛爾)的影響。②高血壓伴心律失常:國內(nèi)有學(xué)者研究高血壓伴惡性室性期前收縮、良性室性期前收縮和不良室性心律失?；颊咧g及其與正常人心率震蕩、HRV 和QT 變異分析的臨床意義，結(jié)果提示高血壓伴惡性室性期前收縮和不良室性心律失常者心率震蕩減弱更顯著。

1.2.3 在心力衰竭患者中的應(yīng)用進展 有諸多研究證實對心力衰竭患者，TS 是有力的危險預(yù)警指標(biāo)。交感神經(jīng)過度激活和進行性血流動力學(xué)惡化是心力衰竭的重要特征，這就不難理解心力衰竭患者中存在廣泛HRT 受損現(xiàn)象。MUSIC 試驗(muerte subitaeen insuficiencia cardiaca sudden death in heart failure)入選了487 例輕中度心力衰竭患者，LVEF 為(37 ±14)%，美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級Ⅱ級占82%，發(fā)現(xiàn)TO 和TS與心力衰竭程度有關(guān)，TS 還與N 型腦鈉肽水平密切相關(guān)，對心力衰竭患者死亡和心臟驟停均有預(yù)測價值。國內(nèi)有學(xué)者報告慢性心力衰竭患者HRT 現(xiàn)象減弱與心功能和預(yù)后密切相關(guān)，HRT 可能成為預(yù)測慢性心力衰竭患者預(yù)后的一個新指標(biāo)。

盡管HRT 在預(yù)測心肌梗死后高?；颊咧芯哂泻艽髢r值，且臨床應(yīng)用范圍涉及其他心血管疾病(肥厚性心肌病)及非心血管疾病(糖尿病、Chagas 病、抑郁癥等)的患者，但是影響HRT 的因素眾多，其測量方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，但作為一項新的無創(chuàng)心電學(xué)檢測指標(biāo)，其對器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生心臟性猝死(SCD)的高危預(yù)警作用已得到越來越多臨床試驗的證實。

2 T 波電交替

心電圖T 波交替(TWA)是指T 波每隔一個激動交替變化(形態(tài)、幅度、極性)。TWA 現(xiàn)象常見于急性心肌缺血、急性心肌梗死、變異型心絞痛、擴張型心肌病、QT 間期延長綜合征、短QT 間期綜合征等心臟疾病和血管旁路手術(shù)后、兒茶酚胺釋放過多及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。近年的研究表明，T 波電交替是SCD 的獨立預(yù)警指標(biāo)，對復(fù)雜性室性心律失常的預(yù)警作用要優(yōu)于信號平均心電圖，具有較高的敏感性和特異性。

2.1 檢測技術(shù)

顯性TWA 臨床并不多見，一旦出現(xiàn)患者常發(fā)展為心室顫動和心臟性猝死。微小T 波交替(MTWA)，差別在微伏水平，需要高分辨率電極和專門的計算機信號處理技術(shù)來測量。微伏級T 波電交替的檢測是篩查猝死高?；颊叩挠忠豁椥录夹g(shù)。目前配備微伏級T 波電交替檢測功能的動態(tài)心電圖機和軟件已經(jīng)在國內(nèi)一些大醫(yī)院應(yīng)用。1988 年，Smith 應(yīng)用頻域方法在運動試驗中測定微伏級T 波電交替;2002 年，Verrier 應(yīng)用時域分析將微伏級T 波電交替的檢測技術(shù)推廣到普通的動態(tài)心電圖儀，使原來僅能在運動試驗中應(yīng)用的微伏級T 波電交替可經(jīng)AECG 檢測，敏感性和特異性均接近90%。

2.2 主要適用范圍及陽性參考標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 適應(yīng)證 ①各種器質(zhì)性心臟病，特別是缺血性心臟病患者。②有室性心律失常病史、心功能不全患者。③有明確的冠心病，心肌梗死和不明原因暈厥病史患者。④有心臟性猝死家族史。⑤作為一種預(yù)測手段MTWA 較電生理檢查，晚電位，左室射血分?jǐn)?shù)等更為敏感及特異。

2.2.2 非適應(yīng)證 ①慢性心房顫動，頻發(fā)室性期前收縮，人工心臟起搏器安置術(shù)后。②或患者運動耐力不能堅持心率到100 次/min(頻域方法)。

2.2.3 陽性參考標(biāo)準(zhǔn) ①頻域方法標(biāo)準(zhǔn):休息時交替電壓(Valt)≥1.0 μV，運動后≥1.9 μV，交替率(K 值)＞3。②時域方法標(biāo)準(zhǔn):時域方法檢測TWA的陽性參考值為頻域測量法檢測TWA 陽性參考值的4 倍，即T 波電交替＞7.6 μV，信噪比≥3，持續(xù)時間1 min 以上為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 臨床應(yīng)用新進展

時域定量分析TWA 的方法是“動態(tài)的”，便于捕捉日常生活時產(chǎn)生的一過性心律失常，Kaiser 等(2004)報道時域法測量TWA 用于運動平板試驗檢查中，其敏感性為92. 0%，特異性為91. 0%，在AECG 檢查中其敏感性為88.2%，特異性為90.0%。研究表明，MTWA 是快速性室性心律失常及SCD 的獨立預(yù)測因子，其預(yù)測價值優(yōu)于心室晚電位、射血分?jǐn)?shù)、QT 間期離散度、信號平均心電圖、HRV 等其他無創(chuàng)電生理檢查方法，其預(yù)測可信度至少等同、甚至優(yōu)于經(jīng)典的心內(nèi)電生理檢查，可用于惡性室性心律失常高?；颊叩奈ｋU分層，對早期干預(yù)及減少猝死有十分關(guān)鍵的作用。

2.3.1 在急性心肌梗死危險分層中的應(yīng)用價值 Verrier 等(2003)應(yīng)用AECG 檢測TWA 的方法，研究了1 284 例心肌梗死患者中有心室顫動或心律失常死亡記錄的15 例患者，選擇29 例臨床資料與研究組一致的患者作對照，在最大心率、早晨時和最大ST 段偏移時檢測15 s 的TWA，以這三個時間點之前5 min 的TWA 作為基礎(chǔ)對照。研究發(fā)現(xiàn)兩組在最大心率和早晨8:00 的TWA 測量結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在最大ST 段偏移時的TWA 檢測結(jié)果差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用AECG 分析系統(tǒng)檢測TWA，可以為急性心肌梗死患者對日常活動引起的心律失常進行危險分層，也可為不能進行平板運動試驗或不能達到目標(biāo)心率的患者做TWA 檢測。

2.3.2 在惡性室性心律失常及猝死中的預(yù)測價值 近年來，許多以TWA 作為預(yù)測心律失常的指標(biāo)的臨床研究，結(jié)果認(rèn)為，TWA 陽性發(fā)生心律失常的風(fēng)險比TWA 陰性高出接近4 倍，TWA 的陰性預(yù)測值為97%，陽性預(yù)測值為51%。作為預(yù)測心律失常的指標(biāo)在具有器質(zhì)性心臟病人群中，惡性室性心律失常的發(fā)生比例較普通人群大大增加。大量研究已經(jīng)證明，TWA 在冠心病、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、高血壓左室肥厚等器質(zhì)性心臟病人群中的陽性比例明顯高于普通人群，同時在這些高危人群中，TWA 陽性者發(fā)生室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常的比例增加。而在低危人群中，TWA 陰性者發(fā)生惡性心律失常的比例相對低。MADITⅡ(多中心植入ICD 研究)研究結(jié)果提示，TWA 檢測可以對ICD 植入患者進行危險分層，TWA 陽性的患者需要通過ICD 治療，TWA 結(jié)果為陰性的患者則不一定需要通過ICD 治療，TWA 是接受ICD 治療患者再發(fā)心律失常的唯一獨立的預(yù)測因子。是頻發(fā)室性心律失?；颊呓邮躀CD 治療的臨床適應(yīng)證之一。

總之，TWA 是反映心肌細胞復(fù)極離散程度的內(nèi)在本質(zhì)，是發(fā)生惡性室性心律失常及心臟性猝死的獨立預(yù)測指標(biāo)。心電圖對TWA 的研究將成為一種優(yōu)勢、無創(chuàng)、客觀、科學(xué)的方法，但TWA 畢竟只是一種無創(chuàng)電生理檢測方法，目前還缺乏大樣本的臨床研究和統(tǒng)一的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，在判斷結(jié)果時還必須充分考慮患者的具體情況，并盡可能與其他臨床資料和檢測方法相結(jié)合，才有利于提高臨床對惡性室性心律失常的防治水平，以改善患者預(yù)后。

3 初篩睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是一種嚴(yán)重的睡眠呼吸疾病，一般以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，即平均每小時的睡眠呼吸暫停+低通氣次數(shù)≥5 為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前已公認(rèn)SAS 是心血管事件的獨立危險因素(可造成心電圖ST 段壓低、心律失常、高血壓等)，現(xiàn)已越來越引起人們的關(guān)注。

3.1 發(fā)病率和主要危險因素

SAS 在一般人群中的發(fā)病率約為2% ～4%，中年以后的男性和更年期后的女性發(fā)病率增高，男性發(fā)病率高于女性，其他因素有肥胖、上氣道解剖異常(鼻腔阻塞、Ⅱ度以上扁桃體肥大、懸雍垂過長及舌體肥大等)、SAS 家族史、長期大量飲酒及大量吸煙等。

3.2 病理生理

主要病理生理改變是在睡眠中咽部閉塞或接近閉塞，引起進行性窒息和胸腔內(nèi)負壓增加，造成暫時的二氧化碳分壓增加，pH 值變化和低氧血癥。

3.3 檢測技術(shù)

SAS 不但嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，還可引起有猝死危險的惡性心律失常，包括嚴(yán)重的完全性房室阻滯、三分支阻滯、室性心動過速、心室顫動等。因此，如果能早期診斷、及時治療，便可以消除癥狀、減少并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量。目前采用的多導(dǎo)睡眠檢測儀可有效診斷此病，但這種儀器價格昂貴、操作復(fù)雜，需患者留院觀察至少7 h。當(dāng)前，具有睡眠呼吸暫停初篩診斷功能的動態(tài)心電圖儀已經(jīng)面世。國內(nèi)應(yīng)用的檢測方法主要有兩種:①采用心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線(ECG-derived respiration，EDR)直接根據(jù)睡眠呼吸暫停的持續(xù)時間和次數(shù)進行定量診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用的呼吸暫停低通氣指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)來進行初篩。②采用心率變異性指標(biāo)對睡眠呼吸暫停進行定性初篩。應(yīng)用AECG 初篩臨床可疑SAS 患者，無需添置新的機器，無需睡眠監(jiān)測專業(yè)技術(shù)人員，受檢患者無需入院留觀，對患者的生活和睡眠影響甚小，未增加額外檢查費用。因此，患者對此項檢查的順應(yīng)性良好。

3.4 AECG 特點

患者呼吸變化為憋氣→呼吸暫?！粑謴?fù);在AECG 上表現(xiàn)為①每間隔30 ～60 s 的周期性變化的竇性心律失常(竇性節(jié)律變化為變長→更長→最長→突然縮短)。②反復(fù)出現(xiàn)竇性心動過緩及過速。③在竇性心動過緩加重時可見傳導(dǎo)阻滯、停搏、逸搏及期前收縮、短陣性心動過速。④ST 段呈一過性心肌缺血型改變。當(dāng)體位由仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位時心律失常明顯減少甚至完全消失。

3.5 臨床應(yīng)用新進展

近年來，應(yīng)用AECG 推導(dǎo)呼吸曲線技術(shù)和心率變異性2 種方法，對睡眠呼吸暫停綜合征患者進行定量、定性初步篩選已取得了令人矚目的進展。

3.5.1 發(fā)現(xiàn)心律失常的特征 AECG 能監(jiān)測到與呼吸梗阻有關(guān)的心律失常、心肌缺血;能掌握當(dāng)梗阻減輕后心率、心律的變化亦隨之減輕或消失的情況;還能配合動態(tài)血壓監(jiān)測了解SAS 對血壓的影響等。國內(nèi)有學(xué)者報告，睡眠呼吸暫停患者心臟傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生在睡眠呼吸暫停即將結(jié)束時，與最長呼吸暫停及最低血氧飽和度的出現(xiàn)相關(guān)。提示睡眠呼吸暫停引起的缺氧及迷走神經(jīng)張力增高是發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的主要機制;吳學(xué)勤的研究發(fā)現(xiàn)SAS 患者的心律失常特征為:隨憋氣加重出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、停搏、逸搏及期前收縮、短陣性心動過速;呼吸恢復(fù)時，竇性心律突然加速伴期前收縮、心動過速，側(cè)臥位時心律失常消失或改善。

3.5.2 應(yīng)用心電圖推導(dǎo)呼吸曲線 (EDR)進行SAS 初篩 佟光明等采用(2006)AECG 推導(dǎo)的呼吸曲線(EDR)初篩睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAS)的檢測方法，對80 例就診于睡眠中心的患者進行整夜(大于7 h)多導(dǎo)睡眠儀(PSG)監(jiān)測，同時同步進行AECG 檢查。雙方在互相不溝通的情況下分別計算睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，并做出睡眠呼吸暫停低通氣綜合征陽性與陰性的診斷，結(jié)果顯示，應(yīng)用AECG 的EDR 技術(shù)，采用軟件自動分析可以對SAS 患者進行初篩，其中采用靈敏度為100%時自動分析的敏感性達88. 3%，符合率達75%。王蕊(2008)研究在門診或伴有鼾癥同期住院患者77 例，認(rèn)為動態(tài)心電圖篩查SAS 的靈敏度、特異度和總的符合率等基本評價指標(biāo)較高，與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好，可用于SAS 患者的初篩。

3.5.3 應(yīng)用心率變異性初篩SAS SAS 反復(fù)的呼吸暫停、嚴(yán)重低氧所引發(fā)的反復(fù)以副交感神經(jīng)張力為主轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)張力為主的過程，是SAS 對自主神經(jīng)影響的典型特征。Vanninen 等在12 例SAS 患者中應(yīng)用AECG 通過HRV 指標(biāo)評價心臟交感神經(jīng)張力在睡眠呼吸暫停發(fā)作期間的變化，發(fā)現(xiàn)在呼吸暫停期間主要反應(yīng)迷走神經(jīng)張力的HRV 頻域指標(biāo)高頻(high frequency，HF)功率未發(fā)生明顯變化，但反應(yīng)交感神經(jīng)張力的低頻(low frequency，LF)功率持續(xù)性的增加，導(dǎo)致交感與迷走神經(jīng)之間的平衡(LF/ HF)發(fā)生明顯變化。Gaspoz 等認(rèn)為HRV 時域分析可作為篩選臨床可疑阻塞性睡眠呼吸暫停患者的一種準(zhǔn)確和廉價的方法。目前研究認(rèn)為，白天和夜晚的SDNN 指數(shù)和rMSSD 等參數(shù)的差值，對阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷具有很高的敏感性(90%)和特異性(98%)，并已把這些參數(shù)設(shè)計進入動態(tài)心電圖診斷睡眠呼吸暫停綜合征的程序中。

當(dāng)前，應(yīng)用AECG 初篩SAS 的臨床研究已取得一定的進展，但仍有許多問題尚待解決，如確定AECG 對該病診斷的具體量化指標(biāo)，其準(zhǔn)確性、特異性等需要更多樣本和較全面的分析研究，才能評定它的獨立診斷價值。

4 心率減速力

4.1 基本概念

心率減速力(deceleration capacity of rate，簡稱DC)檢測技術(shù)是德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)。心率減速力的檢測是通過24 h 心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進而篩選和預(yù)警猝死高危患者的一種新的無創(chuàng)心電技術(shù)。減速力降低時提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，相應(yīng)之下，其對人體的保護性作用下降，使患者猝死的危險性增加，反之，心率減速力正常時，提示迷走神經(jīng)對人體的保護性較強，受檢者屬于猝死的低危者。

目前，有的軟件在原有的24 h 檢測方法之外，還提供了自定義時間段計算DC 及按每小時計算DC 的方法。表1。

表1 心率減速力

4.2 DC 檢測方法與技術(shù)

4.2.1 Holter 記錄 受檢者記錄全天24 h 的動態(tài)心電圖。

4.2.2 確定減速周期及加速周期并做標(biāo)志 將24 h Holter 經(jīng)120 Hz 數(shù)字化自動處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為以心動周期RR 值為縱坐標(biāo)的序列圖。隨后，將每一個心動周期的RR 值與前一心動周期比較，確定該周期屬于心率減速或加速的心動周期，再用不同的符號做出標(biāo)志。減速周期可標(biāo)注為黑點，加速周期，可標(biāo)注為白點。

4.2.3 確定心率段的長短值 位相整序時應(yīng)用的心率段是指以每一個減速點或加速點為心率段中心時，位于其兩側(cè)的心動周期依次各取多少。當(dāng)心率段數(shù)值確定為30 個間期時，則意味著以選定的減速點為中心時，其左右依次各取15 個心動周期組成一個心率段。

4.2.4 各心率段的位相整序 以入選的減速點為中心，進行不同心率段的有序排列。

4.2.5 對應(yīng)序號的周期進行信號平均 經(jīng)位相整序后，分別計算對應(yīng)周期的平均值，包括:①X(0):所有中心點的RR 間期的平均值;②X(1):中心點右側(cè)緊鄰的第一個心動周期的平均值;③X(－1):中心點左側(cè)緊鄰的第一個心動周期的平均值;④X(－2):中心點左側(cè)相鄰的第二個所有心動周期的平均值。圖1。

4.3 DC 值檢測結(jié)果及臨床意義

4.3.1 低危值 DC 值＞4.5 ms 為低危值，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強。

4.3.2 中危值 DC 值2.6 ～4.5 ms 為中危值，提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速力的能力下降，患者屬于猝死的中危者。

4.3.3 高危值 DC 值≤2.5 ms 為高危值，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，結(jié)果對心臟的保護作用顯著下降，使患者屬于猝死的高危者。

圖1 心率減速力檢測的6 步流程

4.4 DC 的臨床應(yīng)用新進展

2006 年，Bauer 和Schmidt 首次報告了心率減速力檢測技術(shù)的臨床應(yīng)用結(jié)果。研究方法:①所有患者均進行DC 檢測，并得到有效結(jié)果;②隨訪時間平均2 ～3 年;③患者的臨床轉(zhuǎn)歸與DC 檢測結(jié)果對研究人員與臨床醫(yī)生都采取單盲法，即醫(yī)生只知曉臨床隨訪結(jié)果，研究人員只知曉DC 檢測結(jié)果。研究結(jié)論如下。

4.4.1 低的DC 值是心肌梗死患者猝死與全因死亡的較強預(yù)測指標(biāo) 研究結(jié)果充分說明，心率減速力較好(＞4.5 ms)的心肌梗死患者，全因死亡的危險性十分低;相反，心率減速力較低時(≤2.5 ms)，即使左室射血分?jǐn)?shù)值尚可者(＞30%)，也有較高的死亡危險，危險程度幾乎高出2 倍，其預(yù)警死亡的敏感性約80%，即隨訪期中，心肌梗死患者80%的死亡者可經(jīng)較低的DC 值得到預(yù)警。

4.4.2 較低的DC 值對心肌梗死患者猝死及全因死亡的預(yù)測能力優(yōu)于其他指標(biāo) 該研究比較了DC 檢測與其他已經(jīng)十分肯定的高危預(yù)測技術(shù)的作用，包括LVEF 值及經(jīng)Holter 法測定的心率變異性指標(biāo):平均心率、SDNN、心率變異性指數(shù)等。結(jié)果表明，對心肌梗死患者隨訪期死亡高危的預(yù)測能力強，DC 檢測法的ROC 曲線下的AUC 值高于左室EF 值、心率變異性以及兩者合用時的ROC 曲線下AUC 值。

4.4.3 心率減速力死亡預(yù)警的能力優(yōu)于心率加速力

結(jié)果表明，心率減速力測定結(jié)果的病理學(xué)意義遠比心率加速力的結(jié)果更具臨床重要性。在一定的人群，心率加速力正常而心率減速力降低的患者預(yù)后差。

國內(nèi)有學(xué)者對心肌梗死患者的研究表明:AMI 組的DC 值明顯低于對照組，提示心肌梗死后患者迷走神經(jīng)減速能力弱，屬于猝死高危人群。DC 產(chǎn)生的機制:迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，功能強，減速值高，功能弱，減速值低。此結(jié)論亦改變了過去認(rèn)為猝死與交感神經(jīng)紊亂強烈相關(guān)的觀點。

5 心率變異性(HRV)與心電散點圖

心率變異性(HRV)指竇性心律在一定時間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是反映交感和副交感神經(jīng)張力及其平衡狀態(tài)、定量評價心臟自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性方法，更是預(yù)測心血管病死亡的重要指標(biāo)。近年來，心電散點圖的臨床應(yīng)用價值越來越多地受到人們的關(guān)注。散點圖是心電檢測領(lǐng)域的新技術(shù)，它是使用計算機手段，對動態(tài)心電圖記錄到的長時間體表RR 間期信號，進行自動作圖的無創(chuàng)傷心電檢測方法。目前已有諸多學(xué)者的研究表明，散點圖適用于大樣本心電數(shù)據(jù)分析，其特點是能夠簡單快捷地描述心率的變異性和變化規(guī)律，并以此實現(xiàn)對心率變異(HRV)和心律失常的自動診斷功能，對診斷和鑒別復(fù)雜心律失常有重要價值。

總之，近年來的許多研究表明:12 導(dǎo)聯(lián)同步全息動態(tài)心電圖(AECG)檢查在對心律失常、冠心病心肌缺血診斷方面明顯優(yōu)于三通道動態(tài)心電圖檢查，能顯著提高冠心病心肌缺血陽性檢出率，尤其是無癥狀心肌缺血的檢出率。同時還能發(fā)現(xiàn)房室阻滯、束支阻滯、間歇性預(yù)激綜合征等，尤其是頻率依賴性束支阻滯、頻率依賴性房室阻滯、房室結(jié)雙徑路、多徑路現(xiàn)象等心律失常，可為臨床提供更加全面可靠的依據(jù)，有助于指導(dǎo)治療，防止急性心肌梗死和致死性心律失常的發(fā)生。當(dāng)前，動態(tài)心電圖技術(shù)正逐漸向長時間、多導(dǎo)聯(lián)、大容量及高度智能化方向發(fā)展，相信AECG 在臨床上會有更加廣泛的應(yīng)用前景。