矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術(shù)40例臨床分析

劉少波 王 凡 張 彭 熊志偉 王志勇

湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000

矢狀竇旁腦膜瘤（PSM）是指腫瘤基底附著于上矢狀竇并充滿矢狀竇角的腦膜瘤。由于其鄰近矢狀竇、中央溝靜脈及大腦皮層功能區(qū)等重要結(jié)構(gòu)，往往給手術(shù)治療帶來(lái)一定困難[1]。2008年1月～2011年6月，我院共收治矢狀竇旁腦膜瘤患者40例，均采用顯微外科手術(shù)方法切除并獲得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例，其中男16例，女性24例；年齡17～62歲，平均49歲；病程3個(gè)月～4年，平均19個(gè)月；表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀者30例，癲癇發(fā)作9例，精神障礙10例，偏癱等定位體征者19例，無(wú)明顯癥狀者3例（體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)）。所有患者均經(jīng)頭部CT、MRI檢查確診為上矢狀竇旁腦膜瘤。腫瘤位于矢狀竇前1/3者11例，中1/3者23例，后1/3者6例；腫瘤直徑3～9 cm，其中≥3 cm且＜5 cm者17例，5～7 cm者14例，＞7 cm且≤9 cm者9例。

1.2 方法

在氣管插管全麻下手術(shù)，矢狀竇前、中1/3腫瘤患者取仰臥位，后1/3者取俯臥位。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果設(shè)計(jì)皮瓣及骨瓣，手術(shù)入路采用冠狀切口（前1/3）或馬蹄形切口（中、后1/3）。腫瘤顯露充分后，在顯微鏡下沿腫瘤包膜與正常腦組織及蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤與鄰近腦組織，使其與腦組織間形成狹小間隙，由淺入深，確認(rèn)供應(yīng)腫瘤的細(xì)小動(dòng)脈后逐一電凝并切斷。腫瘤較小者整塊游離直達(dá)矢狀竇，腫瘤較大者先行分塊切除，待瘤體縮小后再分離腫瘤包膜，先切除竇外腫瘤，最后切除受侵犯的矢狀竇壁和竇腔內(nèi)腫瘤。瘤體浸潤(rùn)至矢狀竇外壁，不累及竇腔者，可切除腫瘤后電灼附著處竇壁。已侵犯竇壁或侵入竇腔者，切除受累竇壁或侵入腔內(nèi)腫瘤組織后給予直接縫合修補(bǔ)或以筋膜修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)應(yīng)切除受侵襲的硬膜，術(shù)后用骨膜或人工硬膜修補(bǔ)，磨除受侵襲的顱骨。

2 結(jié)果

本組無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后DSA或MRI檢查顯示上矢狀竇顯影良好，血流通暢，手術(shù)前后增強(qiáng)MRI示腫瘤全切（圖 1）。按 Simpson 切除標(biāo)準(zhǔn)[2]分級(jí)，Ⅰ級(jí) 26 例（65.0%），Ⅱ級(jí)10例（25.0%），Ⅲ級(jí)4例（10.0%）。術(shù)后病理診斷為纖維細(xì)胞型11例，內(nèi)皮細(xì)胞型16例，砂粒型7例，混合型6例。術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，其中35例恢復(fù)正常工作或?qū)W習(xí)，療效滿意，5例遺留有不同程度的肢體功能障礙。

3 討論

PSM起病緩慢，病程較長(zhǎng)，常以頭痛、嘔吐、癲癇為首發(fā)癥狀，也可因肢體麻木、無(wú)力或精神障礙等癥狀就診，部分可無(wú)癥狀于常規(guī)體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[3]。由于腫瘤位置特殊，與上矢狀竇和重要皮質(zhì)功能區(qū)的關(guān)系密切，且易侵犯上矢狀竇以及臨近的皮層靜脈，腫瘤根治性切除難度較大，是神經(jīng)外科醫(yī)生比較棘手的問(wèn)題之一[4]。近年來(lái)顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使得PSM等腦腫瘤手術(shù)療效明顯提高。對(duì)于PSM的顯微手術(shù)治療，臨床需要注意如下問(wèn)題。

圖1 竇旁腦膜瘤患者M(jìn)RI檢查

3.1 術(shù)前檢查

頭顱CT、MRI、DSA檢查是診斷PSM的最常用方法。CT可明確腫瘤的部位、大小，MRI可以顯示腫瘤和上矢狀竇及毗鄰的腦組織，對(duì)術(shù)前皮瓣切口的選擇有重要意義。DSA曾被認(rèn)為是判斷腫瘤血供、矢狀竇通暢及側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，可了解矢狀竇受累后的通暢程度及瘤周靜脈回流代償?shù)那闆r，為術(shù)中保護(hù)重要血管及矢狀竇的處理提供幫助[5]。

3.2 術(shù)中控制出血，妥善保護(hù)上矢狀竇

PSM的血供具有高血運(yùn)、多來(lái)源、高復(fù)雜性等特點(diǎn)。當(dāng)腫瘤巨大或顱內(nèi)壓增高時(shí)，極易引起致命的大出血[6]。手術(shù)時(shí)可采取如下措施：①?lài)?yán)格按照影像學(xué)檢查結(jié)果設(shè)計(jì)切口，切口應(yīng)使腫瘤恰好位于骨窗中心，周邊包繞腫瘤即可，以免造成不必要的創(chuàng)傷和出血。②術(shù)中盡量避免使用導(dǎo)板和線鋸，以免刺破矢狀竇。若出現(xiàn)矢狀竇破裂出血，應(yīng)立即用腦棉壓迫止血，并用浸潤(rùn)ZT膠的小三角形明膠海綿堵塞破裂口。③術(shù)中可采取控制性低血壓，使收縮壓保持在80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，并維持 1～2 h，以減少出血量[7]。 ④術(shù)前備足血源，有條件者可將術(shù)中出血回收，經(jīng)過(guò)濾、抗凝等處理后回輸[8]。

3.3 顯微切除腫瘤，保護(hù)中央溝靜脈

術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離粘連的腫瘤表面，并沿腫瘤與正常腦組織及蛛網(wǎng)膜間隙仔細(xì)分離瘤體，使之與腦組織形成狹小的間隙。按照先處理供血?jiǎng)用}，后引流靜脈的原則，由淺入深地尋找腫瘤周?chē)┭獎(jiǎng)用}及瘤周毛細(xì)血管，電凝后離斷。對(duì)于較大腫瘤可采用分塊切除法，逐漸縮小腫瘤，以便最終完全切除腫瘤。由于中央溝靜脈如果受損可造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起嚴(yán)重的腦水腫、肢體癱瘓，甚至死亡[9]，因此保護(hù)好中央溝靜脈是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。如腫瘤與中央溝靜脈粘連，可在鏡下沿中央溝靜脈走向兩側(cè)分開(kāi)蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)將靜脈游離，如腫瘤與中央溝靜脈粘連很緊密可遺留少許腫瘤或包膜，不要強(qiáng)行切除，加以電凝處理，以免撕破中央溝靜脈[10]。

3.4 防止術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中應(yīng)避免采用腦壓板強(qiáng)力牽拉大腦半球內(nèi)側(cè)面方式暴露腫瘤，盡量減少牽拉時(shí)間并注意牽拉強(qiáng)度，以減少對(duì)腦皮質(zhì)的醫(yī)源性損傷，保護(hù)好大腦半球的功能。對(duì)術(shù)前已有腦水腫，或因瘤體巨大而導(dǎo)致術(shù)后腦局部發(fā)生再灌注及局部靜脈回流不暢的患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT以了解腦水腫程度，并進(jìn)行積極的治療。此外，應(yīng)盡可能采用全切手術(shù)，并妥善處理受累的矢狀竇和大腦鐮，以減少腫瘤殘留，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，充分的術(shù)前綜合性評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，有效控制術(shù)中出血，可提高腫瘤全切除率，減少矢狀竇、中央溝靜脈和重要腦功能區(qū)的損傷，減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生存率和生存質(zhì)量。

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