臨床路徑在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用與思考

張建成 蔡書(shū)雄

河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，河南 濮陽(yáng) 457001

近十余年來(lái)，臨床路徑診療模式被引入國(guó)內(nèi)，已經(jīng)在一些醫(yī)院得到應(yīng)用。為適應(yīng)國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，衛(wèi)生部將臨床路徑納入新醫(yī)改的內(nèi)容。國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院對(duì)臨床路徑這種新型的診療模式還處于起步階段[1]。我院自2010年8月開(kāi)展臨床路徑工作，目前已在21個(gè)臨床科室對(duì)53個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，2011年度共開(kāi)展完成1459例。本文重點(diǎn)對(duì)我院部分臨床路徑病種實(shí)施前后平均住院日、住院費(fèi)用和醫(yī)藥比進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)闡述和分析，探討臨床路徑管理在醫(yī)院質(zhì)量管理中的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1～12月腹股溝疝（普外科）、老年性白內(nèi)障（眼科）和混合痔（肛腸科）三個(gè)單病種實(shí)施臨床路徑管理的654例患者為觀察組，去除未達(dá)到治療目的變異退出者，所有病例治療均完整，具備詳細(xì)的診療記錄，其中，男378例，女276例；腹股溝疝213例，老年性白內(nèi)障243例，混合痔198例。選取我院2010年1～12月的相同治療方式治愈出院的三個(gè)單病種（腹股溝疝、老年性白內(nèi)障和混合痔）738例患者為對(duì)照組，其中，男428例，女性310例；腹股溝疝246例，老年性白內(nèi)障240例，混合痔252例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療和管理方法

所有患者均接受手術(shù)治療。腹股溝疝患者行疝修補(bǔ)術(shù)，老年性白內(nèi)障患者行超聲乳化摘除加人工晶體植入術(shù)，混合痔患者行外剝內(nèi)扎術(shù)。觀察組嚴(yán)格按臨床路徑流程要求安排每日的診療護(hù)理，對(duì)照組仍遵循傳統(tǒng)常規(guī)進(jìn)行診療護(hù)理。

1.3 臨床路徑制訂方式

制訂主要依據(jù)：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社出版）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社出版）及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）。

1.4 臨床路徑管理保障措施

1.4.1 硬件保障 我院擁有16排螺旋CT、3.0磁共振機(jī)、直線加速器、血管造影機(jī)、電視膝關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、前列腺電切鏡、大型全自動(dòng)生化分析儀、全自動(dòng)藥敏微生物分析儀、全自動(dòng)酶免儀、彩超、體外沖擊波碎石機(jī)、冰凍切片機(jī)以及國(guó)際互連網(wǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備近600臺(tái)套。

1.4.2 軟件保障 建立了覆蓋全院的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）以及完善的醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）。1.4.3組織保障 制訂臨床路徑管理工作制度、實(shí)施方案、考核辦法等相關(guān)規(guī)章制度；成立臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組腹股溝疝患者平均住院日、平均住院費(fèi)用、平均醫(yī)藥比均顯著降低，達(dá)到了路徑實(shí)施的預(yù)期效果。特別是平均住院日，由實(shí)施前的8.2 d降至4.5 d。腹股溝疝為擇期一類手術(shù)，不應(yīng)用抗生素。觀察組老年性白內(nèi)障患者三項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低，其住院藥費(fèi)大大降低，而檢查治療費(fèi)用以及晶體費(fèi)用沒(méi)有明顯變化，這使醫(yī)藥比由實(shí)施前24.8%降至10.8%，降了14個(gè)百分點(diǎn)，降幅達(dá)56.5%。觀察組混合痔患者的平均住院日、住院費(fèi)用及醫(yī)藥比顯著低于對(duì)照組，抗生素應(yīng)用級(jí)別由三代頭孢菌素降為一、二類頭孢菌素，應(yīng)用天數(shù)也縮短了。見(jiàn)表1。

3 討論

臨床路徑管理是公認(rèn)先進(jìn)的、成熟的醫(yī)院管理方法。我院通過(guò)一年多的實(shí)踐，臨床路徑管理工作已經(jīng)初顯成效，本文以腹股溝疝、老年性白內(nèi)障和混合痔三個(gè)病種為代表，進(jìn)行臨床路徑管理前后的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明實(shí)施臨床路徑管理有效縮短了平均住院日，降低了住院費(fèi)用，同時(shí)提升了醫(yī)療服務(wù)滿意度，保證了醫(yī)療安全。

在國(guó)家不鼓勵(lì)大醫(yī)院快速擴(kuò)張的醫(yī)療政策導(dǎo)向下，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始認(rèn)識(shí)到只有通過(guò)自身挖潛，縮短平均住院日，提高醫(yī)療工作效率，有效增加醫(yī)院資源的利用率，才能不斷促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。臨床路徑是降低平均住院日的有力方式之一。臨床路徑使檢查變得快捷，用藥趨向簡(jiǎn)化，術(shù)前檢查等工作變得緊湊，術(shù)后藥物使用時(shí)間明顯縮短。我院對(duì)單病種腹股溝疝進(jìn)行臨床路徑管理，將術(shù)前檢查等工作緊湊安排，簡(jiǎn)化用藥，由臨床路徑管理前的8.2 d降至4.5 d，平均住院日降幅達(dá)到45.1%?；旌现痰淖≡喝战捣策_(dá)到33.8%之多。同時(shí)臨床路徑本身一些必要的措施具備保障醫(yī)療安全的功能，例如路徑中必須的檢查很明確，主要治療方式很標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后管理程序化，住院期間溝通常態(tài)化。我院實(shí)施臨床路徑后醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛顯著降低，醫(yī)療安全明顯提高。臨床路徑在一定程度上可以指導(dǎo)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)務(wù)人員的工作。對(duì)于剛進(jìn)入工作崗位、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)務(wù)人員，可以在臨床路徑的指導(dǎo)下實(shí)施診治，幫助其獲取成熟技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，指引其正確規(guī)范的診療行為，避免發(fā)生錯(cuò)誤，保證患者安全，防范糾紛[3]。臨床路徑管理提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[4]。我院制訂的病友版臨床路徑表單，不但滿足了患者的知情權(quán)，而且由傳統(tǒng)的被動(dòng)診療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)診療的模式，增加了患者配合程度，緩解了醫(yī)患矛盾，提高了患者滿意度[5]。

表1 兩組住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用和平均醫(yī)藥比比較

臨床路徑管理在不降低醫(yī)療質(zhì)量的情況下使患者住院費(fèi)用明顯降低，大大提高了患者滿意度。如我院對(duì)老年性白內(nèi)障進(jìn)行臨床路徑管理后，由于去除了改善循環(huán)與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等高價(jià)藥物，使藥費(fèi)顯著降低，由4134元降至3200元，降幅達(dá)23%；腹股溝疝實(shí)施臨床路徑管理后，住院費(fèi)用由5208元降至3721元，降幅也高達(dá)28.6%，大大減少了患者的住院費(fèi)用。實(shí)行臨床路徑管理后，住院費(fèi)用明顯降低，周邊地區(qū)農(nóng)村患者也逐年增加，提高了醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

在制訂臨床路徑時(shí)，限制了藥物的隨意應(yīng)用，特別是抗菌藥物的應(yīng)用?？咕幬飸?yīng)用均嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。在大幅限制藥物應(yīng)用，小幅限制其他診療措施，甚至是增加保障醫(yī)療安全的措施，使醫(yī)藥比也能控制在國(guó)家要求的范圍內(nèi)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作起著關(guān)鍵而重要的作用。醫(yī)院除了加大醫(yī)院信息系統(tǒng)的投入力度，引進(jìn)臨床路徑管理軟件外，還需要配備相應(yīng)的專職臨床路徑信息化協(xié)調(diào)管理人員[6]。我院已計(jì)劃購(gòu)置臨床路徑管理軟件，以進(jìn)一步提高臨床路徑管理的效率，減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)。

臨床路徑剛起步，許多工作處于摸索階段，在中后期需要不斷持續(xù)改進(jìn)。為了提高路徑納入率，結(jié)合實(shí)際情況，筆者把臨床路徑管理按入院治療時(shí)段分為全程性臨床路徑管理和階段性臨床路徑管理。全程性臨床路徑管理是指患者從入院至出院整個(gè)住院期間實(shí)行臨床路徑管理。階段性臨床路徑管理是在取得全程性臨床路徑管理成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，對(duì)住院患者在某個(gè)住院時(shí)段，制訂有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，適用于轉(zhuǎn)科或入院數(shù)天后確診的患者。階段性臨床路徑管理是臨床路徑管理的特殊形式，提高了入徑率和降低了變異退出率，使臨床路徑管理方法多樣化，使臨床路徑管理更具靈活性，實(shí)踐證明其可操作性較強(qiáng)[7-8]。

總的來(lái)看，通過(guò)分析腹股溝疝、老年性白內(nèi)障和混合痔為代表的病種臨床路徑管理，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，臨床路徑反應(yīng)了醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平，反應(yīng)了醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)協(xié)調(diào)配合能力。在醫(yī)改的大環(huán)境下，臨床路徑對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、縮短住院天數(shù)、提高患者滿意度、促進(jìn)醫(yī)療資源的整合，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，具有十分現(xiàn)實(shí)和重要的意義。（

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