鎖骨鉤鋼板加張力帶或錨釘重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位的療效研究

楊鴻發(fā)

云南省大理州人民醫(yī)院骨科，云南 大理 671000

鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位是一種極為常見的肩部損傷，中重度肩鎖關節(jié)脫位患者則普遍采用手術治療。傳統(tǒng)手術方法多采用克氏針張力帶內固定，但穩(wěn)定性差、易發(fā)生松動滑脫、皮下感染和活動疼痛率高[1]。近年來，鎖骨鉤鋼板內固定應用于中重度肩鎖關節(jié)脫位患者效果得到肯定[2]。本文中筆者對2009年4月～2010年4月采用鎖骨鉤鋼板加不同喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位患者60例進行了回顧性分析，并比較了兩組的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年4月～2010年4月采用鎖骨鉤鋼板加不同喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位患者60例，其中，男38例，女 22 例；年齡 23～59 歲，平均（35.6±3.2）歲；致傷原因為交通事故傷、高處墜落傷、打擊傷等。Rockwood分型：Ⅲ型32例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例。均為肩鎖關節(jié)脫位，所有患者均有不同程度的肩部疼痛、腫脹，呈“方肩”畸形等臨床表現(xiàn)。脫位類型：急性脫位（≤3周）54例，慢性脫位（＞3周）6例；采用鎖骨鉤鋼板加張力帶重建喙鎖韌帶30例（A組），采用鎖骨鉤鋼板加錨釘重建喙鎖韌帶30例（B組）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 手術方法

患者取仰臥位，身體上部略抬高，行頸叢麻醉或全麻。將可透X線的墊子置于患側肩下，使術野抬高，患者頭部轉向對側。從肩峰上沿鎖骨外1/3作弧形切口約10 cm，暴露肩峰、肩鎖關節(jié)和鎖骨外段，清理關節(jié)內血腫及碎裂軟骨盤。選擇適合的鎖骨鉤鋼板，鉤端于肩鎖韌帶后方插入肩峰下，復位肩鎖關節(jié)，鋼板體部緊貼鎖骨外段并壓住。逐個鉆孔后用螺釘固定。修復肩鎖關節(jié)囊和肩鎖韌帶。鎖骨鉤鋼板加張力帶重建喙鎖韌帶組（A組）：暴露喙突，用5號Fiberwire縫線（強生公司提供）繞過喙突基底，上方繞過鎖骨并將線置于鎖骨鉤鋼板下方，待鎖骨鉤鋼板安置完畢后，將5號 Fiberwire縫線打結固定。鎖骨鉤鋼板加錨釘重建喙鎖韌帶組（B組）：暴露喙突，用直徑2.5 mm錨釘固定于喙突上方根部骨質，將縫合線繞過鎖骨，并將線置于鎖骨鉤鋼板下方，待鎖骨鉤鋼板安置完畢后打結固定。所有患者術后均使用抗生素5～7 d，同時主、被動活動傷肩。

1.3 術后處理

術后用三角巾懸吊6周，術后第2天進行握拳及前臂旋轉功能練習，3 d后行肩關節(jié)主動功能練習或C-PM機輔助鍛煉，3個月內不能進行體育運動及重體力勞動。

1.4 隨訪情況

最終隨訪時應用放射學評估肩鎖對應情況并采用ASES評分（American Shoulder&Elbow Surgeons′score）和 Constant-Murley評分對肩關節(jié)功能進行評估[3-4]。肩鎖關節(jié)復位的維持情況通過臨床查體及X線片來檢查，同時記錄患者恢復體育運動及體力勞動的能力。

1.5 評價標準

按Karlsson療效[5]標準評價。優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關節(jié)活動自如，X線檢查肩鎖關節(jié)間隙≤4 mm；良：肩部無痛或微痛，上肢肌力≥4級，肩關節(jié)活動輕度受限，X線檢查肩鎖關節(jié)間隙5～7 mm；差：肩痛或夜間痛，上肢肌力＜4級，肩關節(jié)活動受限，X線檢查肩鎖關節(jié)間隙≥8 mm。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者平均手術時間分別為（95.64±11.62）min和（79.55±9.85）min，A 組比 B 組平均多（16.09±3.61）min；兩組平均手術失血量分別為（293.65±52.75）mL 和（230.86±43.42）mL，A組比B組平均多（62.79±23.72）mL，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 術后療效

兩組肩關節(jié)功能恢復時間分別為（4.3±0.4）周和（4.6±0.5）周，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組術前Karlsson療效標準評價優(yōu)3例、良11例、差16例，術后優(yōu)24例、良5例、差1例，術前、術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組術前Karlsson療效標準評價優(yōu)2例、良8例、差20例，術后評分優(yōu)25例、良4例、差1例，術前、術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術前、術后兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

表2 兩組患者肩鎖關節(jié)脫位術后療效比較[n（%）]

2.3 隨訪情況

全部獲得隨訪，隨訪時間 6～16 個月，平均（11.6±1.8）個月。所有患者術中鎖骨遠端的高度均達到解剖復位，并在術后拍片證實。最終隨訪時ASES評分平均為95分。肩關節(jié)平均前屈上150°，外旋35°；平均Constant-Murley評分為93分。兩組患者均未發(fā)生神經血管損傷、螺釘松動脫落和斷裂等并發(fā)癥，兩組患者術后隨訪情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術后隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

肩鎖關節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷，常見于青壯年，多由直接的高能量暴力導致，造成肩部外觀不對稱，肩部疼痛和無力，并且常伴有肩部其他部位的骨折、脫位和軟組織損傷[6]。因肩鎖關節(jié)既參與肩胛骨和軀干的連接，又參與肩關節(jié)的活動，當肩鎖關節(jié)的完整性遭到破壞，常引起各種肩部不適和肩關節(jié)功能障礙[7-8]。對肩鎖關節(jié)脫位的認識可以追溯到公元前400年，希臘名醫(yī)希波克拉的就對這一損傷進行了描述，并試圖用加壓包扎的方法使鎖骨遠端復位。根據傷后脫位的程度和具體的醫(yī)學分類，可采取不同的治療方法。目前普遍認為對RockwoodⅠ、Ⅱ型采用保守治療，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型則采用手術治療，Ⅲ型首選保守治療，如吊帶制動、冷敷、止痛、適當的運動等，這些方法一般都會取得良好的效果。對于Ⅲ度肩鎖關節(jié)脫位，比較一致的觀點是手術治療，但采用何種手術方式一直存在爭論，目前還沒有形成一種得到公認的標準化手術方式。筆者認為對肩鎖關節(jié)脫位的手術治療需要滿足以下條件：①固定物的抗張強度要≥喙鎖韌帶的強度；②盡量不影響鎖骨的旋轉運動；③體積輕巧，無須再次手術取出；④對慢性損傷進行韌帶重建，盡可能恢復其解剖結構[9]。

肩鎖關節(jié)脫位的手術治療方法大概分為四類，即：①肩鎖關節(jié)內固定（克氏針鋼絲、螺釘、鋼板、鎖骨遠端鉤鋼板等），或同時進行韌帶修復或重建；②喙鎖間隙固定（Bosworth螺釘、鋼絲、筋膜、合成縫線等）或同時進行肩鎖韌帶重建；③鎖骨遠端切除或同時行喙鎖韌帶修復（筋膜、縫線或喙肩韌帶轉位、聯(lián)合腱轉位）；④動力肌肉轉位或同時行鎖骨遠端切除術[10]。鎖骨鉤鋼板也是在國內應用非常普遍的技術，分析原因主要有以下3點：①鎖骨鉤鋼板對鎖骨產生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，維持活動時肩鎖關節(jié)在垂直方向和水平方向的穩(wěn)定性；②鎖骨鉤鋼板固定后，關節(jié)脫位得以復位，并有可靠、持久的固定，未縫合的喙鎖韌帶容易形成瘢痕組織從而得到牢固修復；③能有效維持肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定，并不增加鎖骨在肩峰上的活動[11]。喙鎖韌帶斷裂后即喪失功能，導致肌肉疲勞，鎖骨向上后方移位和肩鎖關節(jié)分離。肩關節(jié)活動受限以及撕裂的三角肌、斜方肌肌萎縮和無力，從而遺留嚴重的后遺癥。故需行韌帶重建術以維持關節(jié)穩(wěn)定[12]。

筆者也主張對肩鎖關節(jié)脫位、喙鎖韌帶斷裂的情況進行修復重建。正常喙鎖韌帶的抗張強度約為500 N，而5號Fiberwire的抗張強度為483 N，張力帶和錨釘的抗拔出力超過生理抗張力強度。因此，應用張力帶和錨釘來固定喙鎖間隙的強度在理論上比正常韌帶和喙肩韌帶轉位都要大，而且其固定方式是一種彈性固定而非堅強固定，從而允許鎖骨的旋轉運動，且不易松動。本研究中應用鎖骨鉤鋼板加張力帶重建和加錨釘重建喙鎖韌帶兩種方法治療肩鎖關節(jié)脫位，兩組患者平均手術時間分別為（95.64±11.62）min 和（79.55±9.85）min，A 組比 B 組平均多（16.09±3.61）min；兩組平均手術失血量分別為（293.65±52.75）mL 和（230.86±43.42） mL，A組比 B 組平均多（62.79±23.72）mL，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。可能是A組手術時間長導致失血量高于B組。但是兩組肩關節(jié)功能恢復時間分別為（4.3±0.4）周和（4.6±0.5）周，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。兩組術后Karlsson療效評價與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組術后Karlsson療效評價比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生神經血管損傷、螺釘松動脫落和斷裂等并發(fā)癥。所以對于肩鎖關節(jié)脫位患者，筆者提倡復位內固定后應該修復重建喙鎖韌帶。同時筆者認為采用鎖骨鉤鋼板加張力帶重建喙鎖韌帶或加錨釘重建喙鎖韌帶用于鎖骨遠端骨折伴肩鎖關節(jié)脫位均是可靠、有效和安全的方法。

[1]Garretson RB，Williams GR.Clinical evaluation of injuries to the acromioclavicular and sternoclavicular joints[J].Clin Sports Med，2003，22（2）：239-254.

[2]Buss DD，Watts JD.Acromioclavicular injuries in the throwing athlete[J].Clin Sports Med，2003，22（2）：327-341.

[3]Faraj AA，Ketzer B.The use of a hook plate in the management of acromioclavicular injuries：report of ten case [J].Acta Ortho Belgica，2001，67（5）：448-451.

[4]Ryhanen J，Niemela E.Stabilization of acute，complete acromioclavicular joint dislocation with a new C hook implant[J].J Shoulder Elbow Surg，2003，12：442-445.

[5]郭永良，劉崗，許立新，等.掌長肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19（6）：364-365.

[6]寧廷民，胡宏偉，羅永忠，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位及鎖骨外側端骨折[J].中國矯形外科雜志，2002，10（14）：1428.

[7]吳小峰，高偉，田紀偉.對嚴重肩鎖關節(jié)脫位手術治療方法選擇的探討（附 52 例報告）[J].中國矯形外科雜志，2007，15（12）：901-903.

[8]周忠誠，楊春，呂發(fā)明，等.喙鎖韌帶重建治療Ⅲ度肩鎖關節(jié)脫位[J].新疆醫(yī)科大學學報，2008，32（11）：1761.

[9]張成亮，盛威忠，陶鐵成，等.鎖骨鉤鋼板并發(fā)癥分析[J].實用骨科雜志，2009，15（2）：121-122.

[10]林斌，林石明，練克儉，等.三種方法治療肩鎖關節(jié)Ⅲ型脫位對照研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4（4）：254-257.

[11]王嘉寧.喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位[J].中國矯形外科雜志，2006，14（2）：152-157.

[12]Lira YW.Acmmioclavicular Joint Reduction，Repair and reconstruction using metallic buttons-early results and complications[J].Technique Shoulder Elbow Surg，2007，8（4）：213-221.