不同頻率電針在針?biāo)帍?fù)合麻醉中對(duì)肺切除患者心功能的影響

樊文朝,馬文,趙創(chuàng),童秋瑜,沈衛(wèi)東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間是發(fā)生麻醉意外的高發(fā)時(shí)段,其中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)是重要原因之一。特別對(duì)于危重患者,呼吸循環(huán)功能處于代償階段,氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)將危及患者生命安全。它主要是由于喉鏡和插管時(shí)對(duì)咽喉部、會(huì)厭、氣管黏膜等處的機(jī)械性刺激后,引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過(guò)度興奮、兒茶酚胺大量釋放,表現(xiàn)為血壓急速升高、心率增快及心律失常等。對(duì)高血壓、冠心病、心臟瓣膜疾病患者及動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)壓增高的患者極為不利[1]。

在臨床工作中加深麻醉可以減弱氣管插管反應(yīng),但也觀察到心血管系統(tǒng)的抑制,對(duì)部分患者可能導(dǎo)致意外,特別是對(duì)危重患者,甚至有發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。為了減輕氣管插管時(shí)心血管副反應(yīng)的作用,目前臨床上多用芬太尼進(jìn)行插管誘導(dǎo)[3],然而小劑量芬太尼僅能部分對(duì)抗氣管插管的心血管不良反應(yīng),且易引起心動(dòng)過(guò)緩和肌強(qiáng)直的不良反應(yīng),術(shù)后也易導(dǎo)致蘇醒延遲和呼吸抑制[4]。有人采用針刺內(nèi)關(guān)穴降低清醒狀態(tài)下氣管插管反應(yīng),總有效率達(dá)86.5%[5]。本研究觀察肺切除術(shù)中針刺復(fù)合西藥麻醉對(duì)心血管的影響。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料

本研究共選擇有效臨床病例 163例。全部選自2007年12月至2011年7月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心胸外科病房和上海市肺科醫(yī)院有肺切除手術(shù)適應(yīng)證的患者,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為A組31例,B組34例,C組32例,D組34例和E組32例。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)和單因素方差分析,各組患者術(shù)前年齡、性別、身高、體重、心率、收縮壓和舒張壓比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 5組患者一般情況比較

1.2 穴位選擇

取雙側(cè)后溪、支溝、內(nèi)關(guān)、合谷穴,定位嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 12346-90《經(jīng)穴部位》。

1.3 麻醉方法及分組

根據(jù)患者進(jìn)入試驗(yàn)的先后順序隨機(jī)分為 5組,均采用靜脈復(fù)合全身麻醉,患者在麻醉狀態(tài)下完成手術(shù)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)通靜脈通路,輸林格氏液 8～10 mL/kg,連接心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測(cè)儀。麻醉前30 min肌注魯米那0.1～0.2 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg。

1.3.1 A組(常規(guī)藥物麻醉)

假針刺(無(wú)針體針灸針粘貼在穴位處)選用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,針柄連接電針儀(同側(cè)同極,其余 4組相同),電流強(qiáng)度為0 mA,誘導(dǎo)30 min,開(kāi)始靜脈誘導(dǎo),配合靜吸復(fù)合全身麻醉。全麻誘導(dǎo)時(shí)依次靜脈注射芬太尼 5 μg/kg、丙泊酚 1～3 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、咪唑安定 0.05 mg/kg,同時(shí)面罩吸純氧,人工輔助呼吸,待肌肉松弛后在喉鏡明視下行氣管內(nèi)插管,連接麻醉機(jī)給予單肺機(jī)械通氣。腦電雙頻指數(shù)(BIS)處于全麻狀態(tài)下(40～65),術(shù)中麻醉維持芬太尼2～5 μg/kg/h, 維庫(kù)溴銨 0.05 mg/kg/h,丙泊酚 3～6 mg/kg,以麻醉泵恒速輸注至術(shù)畢,待患者清醒后拔管。

1.3.2 B組(經(jīng)穴2 Hz)

電針選用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,調(diào)連續(xù)波型,頻率為2 Hz,雙手進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法,針柄連接電針儀,電流強(qiáng)度以患者可忍受的針感為度,誘導(dǎo)30 min,開(kāi)始靜脈誘導(dǎo),術(shù)中維持用持續(xù)電針刺激,配合靜吸復(fù)合全身麻醉。靜脈誘導(dǎo)及術(shù)中靜脈復(fù)合全身麻醉方法按 A組。

1.3.3 C組(經(jīng)穴2/100 Hz)

電針選用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,調(diào)疏密波型,頻率為2/100 Hz,操作方法同B組。靜脈誘導(dǎo)及術(shù)中靜脈復(fù)合全身麻醉方法按A組。

1.3.4 D組(經(jīng)穴100 Hz)

電針選用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,調(diào)連續(xù)波型,頻率為100 Hz,操作方法同B組。靜脈誘導(dǎo)及術(shù)中靜脈復(fù)合全身麻醉方法按A組。

1.3.5 E組(經(jīng)皮穴位電刺激2/100 Hz)

電極選用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,調(diào)疏密波型,頻率2/100 Hz,操作方法同B組。靜脈誘導(dǎo)及術(shù)中靜脈復(fù)合全身麻醉方法按A組。

1.4 觀察指標(biāo)

分別采集術(shù)前1 d、術(shù)中和術(shù)后1 d的靜脈血,測(cè)定其心功能指標(biāo)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不同組別間采用重復(fù)測(cè)量方差分析及LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶不同時(shí)間比較

由表2可見(jiàn),各組門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。B組與A組、C組及D組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。

表2 各組門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶不同時(shí)間比較(±s,U/L)

表2 各組門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶不同時(shí)間比較(±s,U/L)

注:與B組比較1)P＜0.01,2)P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后A 31 19.60±1.14 18.51±2.22 31.31±1.651)B 34 20.68±1.02 15.82±1.98 47.30±1.48 C 32 21.17±1.14 20.69±2.22 31.26±1.652)D 34 19.63±1.10 20.45±2.13 30.71±1.591)E 32 17.34±1.14 16.29±2.22 32.69±1.651)

2.2 各組肌酸激酶不同時(shí)間比較

由表3可見(jiàn),各組肌酸激酶在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),但不同組別間肌酸激酶的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 各組肌酸激酶不同時(shí)間比較 (±s,U/L)

表3 各組肌酸激酶不同時(shí)間比較 (±s,U/L)

組別 n 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后A 31 57.63±3.13 92.97±16.94 336.71±59.23 B 34 53.80±2.79 53.80±2.79 260.46±52.83 C 32 61.20±3.13 115.57±16.94 307.54±59.23 D 34 63.47±3.00 89.84±16.26 198.26±56.84 E 32 60.29±3.13 84.34±16.94 217.17±59.23

2.3 各組乳酸脫氫酶不同時(shí)間比較

由表4可見(jiàn),各組乳酸脫氫酶在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),且不同組別間乳酸脫氫酶的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。A組與B組、D組及E組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組與 C組、D組 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。E組與C組、D組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表4 各組乳酸脫氫酶不同時(shí)間比較 (±s,U/L)

表4 各組乳酸脫氫酶不同時(shí)間比較 (±s,U/L)

注:與A組比較1)P＜0.05;與B組比較2)P＜0.01;與E組比較3)P＜0.01

組別 n 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后A 31 162.26±5.13 147.34±8.49 169.66±5.21 B 34 158.05±4.58 133.93±7.57 154.39±4.651)C 32 186.17±5.13 149.37±8.49 156.69±5.212)3)D 34 179.26±4.93 178.24±8.15154.53±5.001)2)3)E 32 157.66±5.13 128.46±8.49 156.34±5.211)

3 討論

心血管系統(tǒng)在應(yīng)激時(shí)的基本變化為交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)介導(dǎo)的心率增快,心肌收縮力增強(qiáng),心輸出量增加,血壓升高。在圍手術(shù)期尤其表現(xiàn)為全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)的心律失常[6]。從神經(jīng)-體液調(diào)控機(jī)制方面解釋有二,一方面交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮,上呼吸道的鼻、咽、喉和氣管壁均存在壓力感受器,當(dāng)接受機(jī)械刺激時(shí)即可表現(xiàn)出應(yīng)激反應(yīng),血中兒茶酚胺濃度升高;另一方面,體液血管活性物質(zhì)升高,麻醉插管可使血漿腎素活性升高,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[7]。

內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,絡(luò)心系,又是八脈交會(huì)穴,通于陰維脈,“陰維為病,苦心痛”,因此內(nèi)關(guān)與“心”聯(lián)系密切,具有寧心安神、活血通絡(luò)之功效,是治療心胸疾病的常用穴位之一。后代醫(yī)家認(rèn)為“胸肋苦有病,速與內(nèi)關(guān)謀”,在治療心臟疾病時(shí),多取內(nèi)關(guān)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴有良好的心肌保護(hù)作用,提高心肌抗缺血缺氧能力、抗氧化損傷、抑制心肌細(xì)胞凋亡、促進(jìn)心肌細(xì)胞的恢復(fù)、提高心臟功能[8-10]。也有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可以改善心臟病患者的竇房結(jié)功能,對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速患者也有很好的療效。

肌酸激酶(CK)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)廣泛存在于心肌細(xì)胞中,它們的活性可反映出心肌缺血時(shí)的受損程度,其中血清CK活性增加被認(rèn)為是心肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)之一,通常與心肌壞死程度呈正相關(guān)[13]。AST升高雖對(duì)疾病的診斷無(wú)特異性,但可作為器官輕度與中度或重度損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[14]。當(dāng)心肌損害時(shí),AST、CK和LDH釋放入血,且含量會(huì)有不同程度升高。

本課題通過(guò)不同頻率電針在肺切除手術(shù)中的對(duì)比,發(fā)現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶在針刺組和常規(guī)藥物麻醉組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,但經(jīng)穴2/100 Hz組、經(jīng)穴100 Hz組、經(jīng)皮穴位電刺激2/100 Hz組優(yōu)于經(jīng)穴2 Hz組,能夠?qū)ST達(dá)到一定的抑制,維持AST在圍手術(shù)期相對(duì)穩(wěn)定;乳酸脫氫酶在經(jīng)穴2 Hz組、經(jīng)穴100 Hz組、經(jīng)皮穴位電刺激2/100 Hz組中能夠得到較好的抑制,優(yōu)于常規(guī)藥物麻醉組,其中2 Hz組和經(jīng)皮穴位電刺激2/100 Hz組作用抑制最好,但經(jīng)穴2/100 Hz組卻差于常規(guī)麻醉組,不能起到保護(hù)作用。

[1]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:35-36.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:926.

[3]程明華,姚詠明.艾司洛爾和芬太尼對(duì)高血壓患者氣管插管循環(huán)反應(yīng)影響的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(7):435.

[4]Ko SH, kim DC, Han Yj,et al. Small-dose fentanyl: optimal time of injection for blunting the circulatory responses to tracheal intubation[J]. Anesth Analg, 1998,86:658-661.

[5]姚曉輝,李喚龍,李雪華,等.針刺內(nèi)關(guān)穴降低氣管插管副反應(yīng)[J].中國(guó)針灸,1999,19(1):10.

[6]王鳳學(xué).圍手術(shù)期心律失常與現(xiàn)代治療[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(4):285.

[7]徐道妙.綜述氣管插管心血管副反應(yīng)的預(yù)防[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1993,14(2):104.

[8]謝芳,梁勛廠,吳紅金,等.電針“內(nèi)關(guān)”對(duì)急性心肌缺血大鼠心肌c-fos基因表達(dá)的影響[J].中國(guó)針灸,2005,25(5):355-358.

[9]Wang JX, Zhou Q, Xu GG,et al. Effect of acupuncture at acupoints Neiguan(PC 6)and Ximen(PC 4) on the left cardiac function in the patients with coronary heart disease[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2006,4(1):40-41.

[10]Xie F, Liang XC, Wu HJ,et al. Effect of acupuncture at acupoint Neiguan(PC 6）on the myocardial c-fos gene expression of acute myocardial ischemia in rats[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2006,4(3):132-135.

[11]岳進(jìn).針刺內(nèi)關(guān)穴治療室上性心動(dòng)過(guò)速 32例[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(2):46-47.

[12]岳進(jìn),徐珊珊,馬玲,等.針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)竇房結(jié)功能的影響[J].中國(guó)針灸,2008,28(9):639-641.

[13]張國(guó)元,陳思聰,葛蕊華,等.應(yīng)用免疫抑制法測(cè)定磷酸肌酸激酶-同工酶診斷急性心肌梗塞[J].中華內(nèi)科雜志,1986,25(9):530-532.

[14]陳仕銀,伍尚平.病毒性心肌炎患者心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32(12):1665.