巨刺配合康復訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱療效觀察

張艷,劉國成,王金宇,孫云廣,楊柳江

(柳州市中醫(yī)院,柳州 545001)

痙攣性偏癱是腦卒中后最主要的后遺癥狀之一,表現(xiàn)為肢體持續(xù)的肌張力增高,肢體疼痛,關節(jié)僵硬,甚至可導致永久性關節(jié)攣縮,嚴重影響患者的功能鍛煉和康復。痙攣狀態(tài)持續(xù)時間愈長,愈不利于正常運動模式的建立,因此控制痙攣促進分離運動的出現(xiàn)是腦卒中康復的重點[1]。如何有效地緩解偏癱肢體痙攣狀態(tài),是當前神經(jīng)科和康復科工作的難點?，F(xiàn)代醫(yī)學主要是依靠康復手段進行防痙攣模式訓練,避免任何可引起痙攣的刺激,主動和被動牽伸受累肢體,效果并不滿意。近年來有關針刺治療腦血管病后痙攣狀態(tài)的報道很多，針刺方法也多種多樣[2-5]。本研究應用巨刺配合現(xiàn)代康復訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱18例,并與常規(guī)針刺配合康復訓練治療18例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例患者均為2010年9月至2011年11月柳州市中醫(yī)院腦病科住院患者,隨機分為治療組和對照組,每組18例。治療組中男11例,女7例;年齡最小50歲,最大 75歲,平均 67歲;病程最短 2星期,最長 24星期,平均10.17星期。對照組中男10例,女8例;年齡最小51歲,最大74歲,平均66歲;病程最短2星期,最長23星期,平均9.83星期。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準參考國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司急癥協(xié)作組《中風病診斷與療效評定標準》(1996年試行方案)。西醫(yī)診斷標準按照1997年全國第四次腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》。

1.3 納入標準

①符合上述中、西診斷標準;②用修改的Ashworth量表(MAS)評定癱瘓上肢肌張力0～3級之間,用痙攣評定量表(CSI)評定癱瘓下肢肌張力 8～12分之間;③年齡50～75歲;④病程2星期至6個月;⑤首次發(fā)病或既往有腦卒中病史但無后遺癥。

1.4 排除標準

①腦卒中病情不穩(wěn)定患者,如神志障礙,失語等;②嚴重并發(fā)癥患者,嚴重精神障礙、認知功能障礙、帕金森病、嚴重心、肝、腎功能異常等;③既往有其他神經(jīng)肌肉疾病及類風濕、骨折、外傷等嚴重影響肢體功能的疾病;④既往有腦卒中病史并遺有肌張力增高;⑤無法按研究方法完成觀察記錄的患者。

2 治療方法

兩組均予中西醫(yī)藥物治療,中醫(yī)予辨證舒經(jīng)通絡為法,西醫(yī)予控制血壓血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、改善微循環(huán)治療,觀察期間不使用任何影響療效評價的藥物。治療組和對照組用藥種類一致。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

在“醒腦開竅”組方基礎上施用巨刺法。主穴取健側肩髃、曲池、外關、合谷;陽陵泉、懸鐘、足臨泣。手指握固取合谷透三間、八邪;手指不能屈伸取合谷透勞宮、后溪透勞宮;肩臂不舉取肩貞、臑俞、天宗、曲垣、秉風;足內(nèi)翻取丘墟透照海、申脈、解溪、八風。采用0.35 mm×50 mm毫針,常規(guī)消毒后,以巨刺法取上述健側穴位快速進針后行提插捻轉補法,得氣后留針30 min。

2.1.2 康復訓練

針刺后在康復治療師的指導下進行運動療法的康復治療。主要包括①良好肢體的擺放,包括患者在床上、輪椅、椅子上都要保持正確的體位,上肢以對抗屈肌痙攣模式的伸位為主,下肢以對抗伸肌痙攣模式的屈肢動作位為主;②關節(jié)肌肉被動牽張訓練,即被動地緩慢地長時間牽拉痙攣的肌群;③被動關節(jié)活動度的訓練,即患側肢體全范圍的被動關節(jié)活動;④手法按摩及空氣壓力治療機治療,手法由遠端向近端按摩癱瘓肢體或用空氣壓力機治療;⑤站立訓練,可在電動起立床、站立架或平衡杠內(nèi)進行站立訓練,站立時患側下肢可踩斜板,牽拉小腿三頭肌群;⑥減重步行訓練等。

2.2 對照組

單純采用“醒腦開竅”法。取內(nèi)關、水溝、三陰交,極泉、尺澤、委中、風池、完骨、天柱。配穴同治療組。采用0.35 mm×50 mm毫針,常規(guī)消毒后,內(nèi)關直刺1～1.5寸行提插捻轉瀉法1 min;水溝由下而上向鼻中隔上斜刺5分,施雀啄瀉法,至眼球濕潤或流淚為度;三陰交應在內(nèi)踝上3寸,脛骨后緣向后與皮膚呈45°斜刺1～1.5寸予提插補法,致下肢抽動3次;極泉、尺澤、委中均直刺1～1.5寸采用提插法,至上肢或下肢抽動3次。風池、完骨、天柱行捻轉補法后留針30 min?？祻陀柧毻委熃M。

兩組患者均每日治療1次,每星期治療6次,2星期為1個療程,2個療程后評定療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

患者患側上肢痙攣采用 MAS評定,其內(nèi)容分為,0級為無肌張力增高;Ⅰ級為肌張力稍有增高,受累部位在關節(jié)活動范圍內(nèi)被動屈曲,或伸展時出現(xiàn)“卡住”和“突然釋放”感,或在關節(jié)活動范圍的最后出現(xiàn)最小的阻力;Ⅰ＋級為肌張力稍有增高,表現(xiàn)為輕微的卡住感,并且在剩余的關節(jié)活動范圍內(nèi)(小于 l/2 ROM)一直伴有最小的阻力;Ⅱ級為在大部分關節(jié)活動范圍內(nèi)肌張力明顯增高,但受累部位被動活動容易;Ⅲ級為肌張力嚴重增高,被動活動困難;Ⅳ級為受累部位僵直與屈曲或伸展位,呈強直狀態(tài)不能動。

患者患側下肢痙攣評定采用 CSI評定,其內(nèi)容包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力(分值×2)及踝陣攣3個方面。0分為無腱反射,無阻力(軟癱);1分為腱反射減弱,阻力降低(低張力),無陣攣;2分為腱反射正常,正常阻力,陣攣1～2次;3分為腱反射活躍,阻力輕到中度增加,尚可完成踝關節(jié)全范圍的被動活動,陣攣3次以上;4分為腱反射亢進,阻力重度增強,不能或很難完成踝關節(jié)全范圍的被動活動,陣攣持續(xù)超過30 s。

3.2 療效標準

使用 MAS量表法為參照評定上肢痙攣程度,以腕關節(jié)、肘關節(jié)為觀察對象。

顯效 MAS等級評分降低2級以上。

有效 MAS等級評分降低2級。

改善 MAS等級評分降低1級。

無效 MAS等級評分不變或上升。

使用 CSI量表法為參照評定下肢痙攣程度,輕度痙攣為 0～9分;中度痙攣為 10～12分;重度痙攣為13～16分。

3.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計分析均應用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行,計量資料均以(±s)表示,計量資料均數(shù)之間的比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

由表1可見,治療組總有效率為94.4%,對照組為66.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示治療組總有效率優(yōu)于對照組。

3.4.2 兩組患者治療前后MAS、CSI量表評分比較

由表2可見,治療組治療后MAS、CSI量表評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示治療組改善MAS、CSI量表評分優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者治療前后MAS、CSI評分比較 (±s,分)

表2 兩組患者治療前后MAS、CSI評分比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 n 時間 MAS(上肢) CSI(下肢)治療前 2.28±0.15 10.89±0.25治療組 18 治療后 0.92±0.131) 8.72±0.211)治療前 2.28±0.13 10.67±0.23對照組 18 治療后 1.44±0.25 9.50±0.27

3.5 安全性評價

在治療期間,無1例患者發(fā)生不良反應。

4 討論

巨刺法首見于《靈樞·官針》,作為古典“九刺”法之一,巨刺治療中風后偏癱,自古有之?！夺樉募滓医?jīng)》中就提到“偏枯,身偏不用而痛,言不變,智不亂,病在分腠之間,巨刺取之?！备鶕?jù)經(jīng)絡理論,人體左右兩側的經(jīng)絡,通過臟腑和奇經(jīng)八脈相互連接溝通,部分經(jīng)絡左右交叉運行,因而左右兩側的經(jīng)絡在生理上相互調(diào)節(jié)、相互為用,在病理上相互影響,在治療上可以相互調(diào)整。所以,巨刺法治病的中醫(yī)機理,主要是針取健側腧穴,通過補虛瀉實,調(diào)整機體兩側的經(jīng)絡、陰陽平衡,扶正祛邪,從而達到治療疾病的目的[6]。

現(xiàn)代針刺研究也深入探討了巨刺法的神經(jīng)解剖學機制,認識到針刺信息在腦干水平的影響不僅是雙側的,而且是彌漫廣泛的,這就可以解釋巨刺適用于中風引起的偏癱。另有研究發(fā)現(xiàn),氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)參與了腦卒中后出現(xiàn)的痙攣性癱瘓狀態(tài),針灸可能是通過神經(jīng)體液途徑調(diào)整腦內(nèi)的代謝,降低患者腦脊液中興奮性氨基酸的含量,升高抑制性氨基酸水平,異常興奮的傳導得以抑制,從而起到緩解肢體痙攣狀態(tài)的作用[7]。

巨刺法結合康復訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱不僅運用了中醫(yī)學傳統(tǒng)的經(jīng)絡腧穴理論,而且結合了現(xiàn)代醫(yī)學的解剖和康復理論,可調(diào)動經(jīng)氣,補不足,抑有余,助祛邪,緩解痙攣[8-10]。本研究通過運用 MAS、CSI評價療效標準為巨刺法結合康復療法治療腦卒中后痙攣性偏癱提供臨床依據(jù),證明該療法是腦卒中后痙攣性偏癱患者治療的較好的方案,具有廣闊醫(yī)療市場和推廣應用價值。

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