心臟變時(shí)性檢測(cè)在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的臨床價(jià)值

何義明，楊潔

(1.云南大理學(xué)院附屬醫(yī)院功能科，云南大理671000;2.北京阜外心血管病醫(yī)院功能檢查中心，北京100031)

人體運(yùn)動(dòng)或在各種生理及病理因素的作用下，心率能夠跟隨機(jī)體代謝需要的增加而適宜增加的功能稱(chēng)變時(shí)性功能。從靜息到極量運(yùn)動(dòng)，只要心率達(dá)不到機(jī)體的代謝需要可視為心臟變時(shí)功能不良[1]。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是變時(shí)性功能最重要的檢測(cè)方法，本文通過(guò)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)以及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果探討心臟變時(shí)功能不良的臨床意義。心臟變時(shí)功能不良用心臟變時(shí)性指數(shù)表達(dá)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院及阜外心血管病醫(yī)院2009年5月至2011年5月擬診為冠心病患者326例，男262例，女64例，年齡35～68歲，平均(56.3±8.7)歲。在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)后2周內(nèi)均行冠狀動(dòng)脈造影檢查。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組(n=203)，男159 例，女44 例，平均(56.7 ±8.4)歲。非冠心病組(n=123)，男103 例，女 20 例，平均(56.1 ±8.5)歲。冠心病組分為單支亞組(單支冠脈病變)116例和多支亞組(2支或2支以上冠脈病變)87例。所有患者心功能均正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前均停服β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及抗心肌缺血藥物3天以上，未應(yīng)用影響心率、心律及血壓的藥物，排除心臟瓣膜性疾病、心肌病、心肌炎、心包炎、房顫、預(yù)激綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 采用美國(guó) Marquette公司2000型運(yùn)動(dòng)平板儀，試驗(yàn)采用Bruce方案或modified Bruce方案，運(yùn)動(dòng)終止采用亞極量運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。以ST段作為判斷試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛。② 運(yùn)動(dòng)中心電圖出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥2 min。③ 如果運(yùn)動(dòng)前心電圖已有ST段下移，則運(yùn)動(dòng)后在原水平上再下移≥0.1 mV。④運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上ST段缺血性弓背向上型上移≥0.1 mV[2]。

1.2.2 心臟變時(shí)性指數(shù)的計(jì)算 心臟變時(shí)性指數(shù)=運(yùn)動(dòng)所用心率儲(chǔ)備百分?jǐn)?shù)/運(yùn)動(dòng)所用代謝儲(chǔ)備百分?jǐn)?shù);運(yùn)動(dòng)所用心率儲(chǔ)備百分?jǐn)?shù)=(運(yùn)動(dòng)末心率－靜息心率)/(年齡預(yù)測(cè)心率－靜息心率)×100%，運(yùn)動(dòng)所用代謝儲(chǔ)備百分?jǐn)?shù)=(運(yùn)動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷－靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷)/(峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷－靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷)×100%。使用Bruce方案2級(jí)和modified Bruce方案4級(jí)數(shù)值進(jìn)行計(jì)算，心臟變時(shí)性指數(shù)正常值范圍為0.8～1.3，小于0.8作為變時(shí)功能不良的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 敏感性、特異性、準(zhǔn)確性的計(jì)算公式 敏感性=真陽(yáng)性數(shù)/(真陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù))×100%，特異性=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù))×100%，準(zhǔn)確性 =(真陽(yáng)性數(shù) +真陰性數(shù))/病例總數(shù) ×100%。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈造影 所選患者在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)后2周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。對(duì)左冠狀動(dòng)脈主干、左回旋支、左前降支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支的管腔內(nèi)狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。以主要冠脈管腔直徑狹窄≥50%定義為冠脈造影陽(yáng)性。同側(cè)冠狀動(dòng)脈血管及其分支有多處病變，按一支病變血管計(jì)算，如左冠狀動(dòng)脈前降支及對(duì)角支有狹窄時(shí)，歸于單支病變的范圍。左主干狹窄計(jì)為2支血管病變。造影結(jié)果分為冠脈造影陰性、l、2、3 支血管病變[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

不同判定標(biāo)準(zhǔn)與冠脈造影結(jié)果對(duì)照比較，單獨(dú)ST段陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)和單獨(dú)心臟變時(shí)性指數(shù)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)冠心病診斷的敏感性(82%、79%)、特異性(72%、69%)、準(zhǔn)確性(75%、70%)上未見(jiàn)有明顯差異。當(dāng)使用兩種標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合診斷時(shí)，敏感性和特異性明顯增高(P＜0.01)，準(zhǔn)確性無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1、表2。

表1 3種判定標(biāo)準(zhǔn)與冠脈造影結(jié)果對(duì)照 例

表2 3種判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠心病診斷價(jià)值的比較

冠心病組心臟變時(shí)性指數(shù)為0.73±0.05，小于非冠心病組的1.07±0.09，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，3支病變亞組心臟變時(shí)性指數(shù)為 0.63±0.08，小于1支病變亞組的 0.80 ±0.07，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

3 討論

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)具有方便、簡(jiǎn)單、易普及的特點(diǎn)，在冠心病診斷中是一項(xiàng)重要的無(wú)創(chuàng)性檢查，傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ST段的改變以及胸痛癥狀來(lái)判定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性。1970年初，Ellestad醫(yī)生在做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)有患者試驗(yàn)中無(wú)ST段的改變以及胸痛，而最大心率只達(dá)到110次/min。不久該患者猝死，尸檢前降支和回旋支都有80%的狹窄。通過(guò)調(diào)查研究，1974年 Ellestad[1]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率反應(yīng)降低有重要的臨床價(jià)值，并命名為“心臟變時(shí)功能不良”。心臟變時(shí)功能不全的發(fā)生機(jī)制至今仍不清楚，但和以下因素有相關(guān)性，包括年齡增長(zhǎng)、廣泛心肌損害、心肌缺血、竇房結(jié)功能障礙、藥物的負(fù)性變時(shí)作用、自主神經(jīng)功能受損等[4]。

Framingham心臟中心的研究表明，心臟變時(shí)功能不全與心肌缺血、冠心病呈顯著相關(guān)[5]。Shetler等[6]發(fā)現(xiàn)存在變時(shí)性功能不全的冠心病患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。Brenner等[7]觀察到心臟變時(shí)功能不全是冠心病及其嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

一些研究表明，傳統(tǒng)ST段診斷標(biāo)準(zhǔn)由于受到性別、年齡、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率等因素影響，診斷冠心病的敏感性、特異性約為60% ～70%，女性假陽(yáng)性率高于男性，生理性原因如心房復(fù)極異常，過(guò)度換氣，血管神經(jīng)調(diào)節(jié)不良;冠心病以外的器質(zhì)性心臟病如心肌肥厚、二尖瓣脫垂等，代謝性因素如低鉀，抗心絞痛藥物的使用以及運(yùn)動(dòng)量不足等可影響ST段偏移。操作試驗(yàn)醫(yī)師的習(xí)慣以及經(jīng)驗(yàn)也影響結(jié)果的判定。本次研究調(diào)查群體為擬診為冠心病患者，以傳統(tǒng)ST段診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性、特異性分別為82%、72%，與國(guó)內(nèi)一些報(bào)道相似[8－9]。心臟變時(shí)性指數(shù)考慮了年齡、靜息心率和峰值心率的影響，并應(yīng)用了心率儲(chǔ)備和代謝儲(chǔ)備間穩(wěn)定的，斜率幾乎為1的線性關(guān)系，而進(jìn)行變時(shí)性功能的評(píng)定。作為一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)，和傳統(tǒng)ST段診斷標(biāo)準(zhǔn)相比較，在敏感性和特異性上，沒(méi)有明顯差異性，分別為79%和69%。在兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷時(shí)，敏感性和特異性分別為92%和90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[10]。在準(zhǔn)確性方面，聯(lián)合指標(biāo)診斷方式大于傳統(tǒng)ST段診斷方式，大于心臟變時(shí)功能不良診斷方式，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病組心臟變時(shí)性指數(shù)為(0.73±0.05)，明顯低于非冠心病組(1.07 ±0.09)，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。這表明冠心病組心臟變時(shí)性指數(shù)小于非冠心病組。雙支病變亞組心臟變時(shí)性指數(shù)(0.75±0.03)小于單支病變亞組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3支病變亞組心臟變時(shí)性指數(shù)小于單支病變亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。這表明冠心病缺血范圍越大，心臟變時(shí)性指數(shù)越小。

本研究提示，在診斷冠心病的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，心臟變時(shí)性指數(shù)可作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單有效的參考指標(biāo)，與傳統(tǒng)ST段診斷方式聯(lián)合應(yīng)用，可提高冠心病診斷的敏感性和特異性，同時(shí)，在對(duì)冠心病患者進(jìn)行病變程度判斷及預(yù)后時(shí)，心臟變時(shí)性指數(shù)是一項(xiàng)重要的陽(yáng)性指標(biāo)。由于它和冠脈病變束支有相關(guān)性，對(duì)預(yù)防心肌梗死、急性冠脈綜合征、心源性猝死有重要臨床意義。

[1]郭繼鴻.新概念心電圖[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008:353－359.

[2]方丕華.阜外心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:38.

[3]李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床[M].遼寧:遼寧科技出版社，2001:90－91.

[4]Roche F，Pichot V，Da Costa A，et a1.Chronotropic incompetence response to exercise in congestive heart failure，relationship with the cardiac autonomic status[J].Clin Physiol，2001，21(3):335 －342.

[5]Lauer MS，Okin PM，Larson MG，et al.Impaired heart rate response to graded exercise.Prognostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham Heart Study[J].Circulation，1996，93(8):1520 －1526.

[6]Shetler K，Marcus R ，F(xiàn)roelicher VF ，et al.Heart rate recovery:validation and methodologic issues[J].J Am Coll Cardiol，2001 ，38(7):1980 －1987.

[7]Brener SJ，Pashkow FJ，Harvey SA，et a1.Chronotropic response to exercise predicts angiographic severity in patients with suspected or stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol，1995，76(17):1228 －1232.

[8]杜勇平，朱順和，劉建平，等.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在診斷冠狀動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，23(4):348－350.

[9]李敬濤，張姝蘭，趙興偉，等.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)ST段抬高對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19(2):100－102.

[10]趙玉香，黃偉劍，孫麗卿.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心臟變時(shí)功能不全對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].心電學(xué)雜志，2010，29(2):124.