剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠12例超聲分析

徐素文 房央夢(mèng) 徐益波

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（以下簡(jiǎn)稱瘢痕妊娠）的發(fā)生率也漸漸上升，成為較常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師的重視。本文回顧分析12例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的聲像圖特征及分型，旨在探討經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值。報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年11月至2011年6月我院接診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者12例，年齡26～32歲，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～5年。停經(jīng)伴不規(guī)則陰道出血10例(10/12)，停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血伴腹痛2例(2/12)，12例(12/12)均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。超聲檢出11例(11/12)，其中單純?cè)心倚?例，混合回聲包塊型4例，部分位于宮腔型1例；漏診1例，為部分位于宮腔型伴宮腔內(nèi)部分積血。

1.2 儀器與方法 使用SIEMENS sienna和ALOK SSD 4000型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率2.5～6MHz，經(jīng)陰道探頭頻率6.5MHz，經(jīng)腹部檢查時(shí)患者要在檢查前適當(dāng)充盈膀胱，取仰臥位；經(jīng)陰道檢查，患者需在檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套避孕套置于陰道內(nèi)檢查。常規(guī)檢查子宮及雙附件，觀察妊娠囊的位置、回聲特征、大小、形態(tài)，然后進(jìn)一步觀察瘢痕妊娠內(nèi)部及周邊血流，并測(cè)量阻力指數(shù)，觀察瘢痕妊娠囊與切口的位置關(guān)系，距膀胱之間的肌層厚度，為臨床選擇治療方案，提供重要依據(jù)。

1.3 瘢痕妊娠的聲像圖分型及其表現(xiàn)特征

1.3.1 單純?cè)心倚?孕囊位于子宮下段瘢痕處，部分病例孕囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊或胚芽，活胎時(shí)可見(jiàn)心管搏動(dòng)；孕囊較大時(shí)可明顯向前(膀胱方向)凸出。前方肌層較薄，厚約0.4cm，孕囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自切口肌層(圖1)。

圖1 單純?nèi)焉锬倚婉：廴焉锫曄駡D

1.3.2 混合回聲包塊型 子宮下段前壁瘢痕妊娠處可見(jiàn)不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲(妊娠囊回聲)、低回聲及中等回聲區(qū)，子宮下段可見(jiàn)局部隆起，包塊與膀胱之間肌層明顯變薄，CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，以低阻為主，其阻力指數(shù)低于0.5。

1.3.3 部分位于宮腔型 一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時(shí)可見(jiàn)妊娠囊變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長(zhǎng)。

1.3.4 漏診病例 部分位于宮腔型伴宮腔內(nèi)部分積血(圖2)。

圖2 a 人工流產(chǎn)術(shù)前

圖2 b 人工流產(chǎn)術(shù)后一個(gè)月宮腔聲像圖

2 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠即子宮下段剖宮產(chǎn)切口處瘢痕妊娠[1]，其胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處，該部位肌層薄弱，血流豐富，且纖維組織較多，妊娠后容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。隨著超聲診斷技術(shù)的提高，超聲儀器的不斷改進(jìn)，使更多的瘢痕妊娠被早期發(fā)現(xiàn)。1997年國(guó)外學(xué)者Godin等將剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)均未見(jiàn)妊娠囊；②妊娠囊或混合回聲包塊位于子宮峽部前壁；③妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)適合大多數(shù)瘢痕妊娠的診斷，但是不夠完善。因?yàn)樯贁?shù)瘢痕妊娠，其妊娠組織除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類表現(xiàn)的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要我們超聲醫(yī)師引起重視。診斷瘢痕妊娠時(shí)需與宮頸妊娠及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別。

與宮頸妊娠鑒別:宮頸妊娠時(shí)宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊或不均質(zhì)混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胚胎組織不超過(guò)宮頸內(nèi)口。鑒別要點(diǎn)：①病史，瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無(wú)剖宮產(chǎn)史。②病灶部位，瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下。③超聲表現(xiàn)，瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時(shí)顯示宮頸管異常膨大，內(nèi)見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉、外口松。另外，超聲表現(xiàn)混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)：①經(jīng)陰道彩色多普勒成像有助于鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部有異常豐富的低阻血流信號(hào)，而瘢痕妊娠表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流。②β人絨毛膜促性腺激素(HCG)的測(cè)定。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血βHCG水平常異常升高，而瘢痕妊娠血βHCG水平常常低于正常妊娠者。

超聲檢查有方便、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，在瘢痕妊娠診斷中被列為首選檢查方法，但也確實(shí)存在漏診的情況。我院接診的12例瘢痕妊娠，漏診1例，為部分位于宮腔型伴宮腔內(nèi)部分積血。從聲學(xué)原理上分析,與超聲檢查采用的途徑有關(guān)，經(jīng)腹常規(guī)超聲檢查時(shí)，由于大界面反射原理，探頭表面與膀胱壁易發(fā)生多次反射，往往在膀胱內(nèi)呈現(xiàn)等間隔多重反射偽像(混響偽像)，造成聲像圖近場(chǎng)假回聲，掩蓋了瘢痕與膀胱之間肌層厚度測(cè)定，使病灶漏診。經(jīng)陰道超聲檢查，聲束接近膀胱，距離較短,探頭頻率較高,分辨率增加使圖像顯示更清晰,且有彩色多普勒血流測(cè)定,有利于對(duì)瘢痕妊娠囊的診斷。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)聲束從膀胱后方或側(cè)方進(jìn)入膀胱,避免了混響偽像的干擾，使瘢痕妊娠病灶得以清晰顯示，從而提高了病灶檢出率[2]。經(jīng)陰道超聲檢查可直接顯示病灶結(jié)構(gòu)、血流信息、肌壁厚度和胚芽原始心管搏動(dòng)等優(yōu)于經(jīng)腹部超聲檢查，而經(jīng)腹部超聲檢查則能夠整體觀察瘢痕妊娠的位置與子宮下段的關(guān)系及宮體、宮頸情況，具有圖像清晰及動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn),兩種超聲聯(lián)合應(yīng)用，可提高剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的超聲診斷符合率。

[1]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:73-74.

[2]宋玲，龔明，余本英.經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）:570-572.