優(yōu)質(zhì)護(hù)理面臨的難點(diǎn)與建議

◆張廣清 張小培 羅麗霞 葉 紅

為全面加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，在衛(wèi)生部的號召和統(tǒng)一部署下，各級各類醫(yī)院紛紛啟動了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動（以下簡稱優(yōu)質(zhì)護(hù)理）。優(yōu)質(zhì)護(hù)理不只是一次活動，而是可 作 為 一 次 提 升 服 務(wù) 的 契 機(jī)［1，3］。如何以此找準(zhǔn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的難點(diǎn)，解決制約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量再上新臺階的瓶頸，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更滿意的服務(wù)，是當(dāng)前護(hù)理服務(wù)研究的重要課題。本文采取質(zhì)性研究方法，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理面臨的難點(diǎn)進(jìn)行探討，旨在為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入、持續(xù)開展提供參考。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用目的抽樣法，抽取4家三甲醫(yī)院開展創(chuàng)優(yōu)的26名護(hù)士長進(jìn)行深入訪談。26位護(hù)士長的年齡為28～46歲，平均年齡34.76±4.42歲；學(xué)歷：大專7人（26.92%），本科 13 人 （50.00%），碩 士 6 人（23.08%）；職稱：副主任及主任護(hù)師6人（23.08%），主管護(hù)師13人（50.00%），護(hù)師7人（26.92%），見表1。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

采用焦點(diǎn)團(tuán)體訪談法，每次4～5名護(hù)士長參加。訪談圍繞創(chuàng)優(yōu)遇到的難點(diǎn)以及如何解決展開。通過對3名護(hù)士長的試訪談，修改訪談提綱，掌握談話技巧。為保證結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，每次訪談即時記錄，并在訪談結(jié)束后及時整理，不清楚的及時求證。

1.3 資料整理與分析

資料分析與資料收集同步進(jìn)行。訪談資料采取Colaizzi的7步分 析 法［2］。

表1 訪談個案基本信息

2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理面臨的難點(diǎn)

2.1 對優(yōu)質(zhì)護(hù)理認(rèn)識不到位

創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理不單是護(hù)理的事［3］。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、后勤及設(shè)備等部門、非臨床科室、臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士等的認(rèn)識均影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理成效。目前存在對優(yōu)質(zhì)護(hù)理認(rèn)識不到位的現(xiàn)象。如個案1表示：“優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展的怎么樣和院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識與支持有很大關(guān)系，希望非臨床部門能多到臨床科室巡視，協(xié)助臨床查找問題并解決，如病房儀器、設(shè)備維修等?！?/p>

臨床護(hù)理人員自身對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)識也存在誤區(qū)。如個案2表示：“有的將開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理簡單地等同于‘無陪護(hù)’”；個案3、4、5均表示：“有的將開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理等同于落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，甚至認(rèn)為強(qiáng)化護(hù)士做生活護(hù)理不利于護(hù)理專業(yè)發(fā)展，沒有認(rèn)清優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)質(zhì)，參與積極性不高”；個案6表示：“開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理困難重重，維持不久”；個案7、8表示：“醫(yī)生對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的關(guān)注度不夠，認(rèn)為優(yōu)質(zhì)護(hù)理僅僅是護(hù)理行為”。

2.2 績效管理機(jī)制有待完善

配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)行績效改革，建立并完善激勵機(jī)制，充分發(fā)揮護(hù)士的主觀能動性和工作積極性，是護(hù) 理 管 理 的 一 項(xiàng) 重 要 內(nèi) 容［4－5］。 但目前優(yōu)質(zhì)護(hù)理績效考核機(jī)制尚不完善，亟需改進(jìn)。如個案9表示：“管床質(zhì)量、管床多少雖與績效掛鉤，但未具體落實(shí)。很多時候由于非正常休假或公干，護(hù)理工作需其他同事頂替，無法計算管病人數(shù)量”；個案1 0表示：“不同崗位護(hù)理人員、護(hù)士管床數(shù)量、患者危重程度不同，應(yīng)在績效考核中予以區(qū)別”；個案1 1表示：“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬無法體現(xiàn)。護(hù)士獎金分配時已醫(yī)護(hù)分開，護(hù)士長沒有分配自主權(quán)，想實(shí)施獎勵但無專項(xiàng)資金”；個案1 2表示：“病人對護(hù)理服務(wù)的感受很大程度上受療效影響，有時因療效欠佳會影響病人滿意度，但并不表示護(hù)理工作做的不好”；個案1 3表示：“患者是否滿意是優(yōu)質(zhì)護(hù)理是否到位的重要指標(biāo)，應(yīng)將患者滿意度、護(hù)士獲得表揚(yáng)、拒收紅包數(shù)量等進(jìn)行量化，納入考核范疇”。

2.3 臨床護(hù)士人力不足

人力保證是提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提，既包括護(hù)士配備數(shù)量充足，也包括護(hù)士層級合理。但目前臨床護(hù)士人力缺乏，影響了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的有效開展。如5例個案表示：“開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提是人手要夠”；4例個案表示：“護(hù)理人力不足是影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展的重要原因之一。并不只是護(hù)士人數(shù)不足，還有質(zhì)量不足，護(hù)士隊(duì)伍較年輕，護(hù)理隊(duì)伍斷層問題較明顯”；5例個案表示：“護(hù)士多為女性，懷孕、產(chǎn)假、病假、事假等較多，影響了科室的正常運(yùn)作”。

2.4 低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，管床不到位

按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求，臨床護(hù)士全部參與管床，管床效果對臨床護(hù)理質(zhì)量具有決定性意義。管床護(hù)士過硬的知識和技能是保證管床效果的前提。但由于醫(yī)院發(fā)展迅速，規(guī)模不斷擴(kuò)大，加上護(hù)士隊(duì)伍流動性大、總體年輕化等，如何保證管床效果是一個難題。如5例個案表示：“管床護(hù)士要負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、健康教育等，對其綜合能力要求較高”；3例個案表示：“病房護(hù)士工作年限以3年以內(nèi)者居多，病情觀察、應(yīng)急能力和處理問題的能力相對薄弱”；個案2 4表示：“綜合病區(qū)因收治病種復(fù)雜，給護(hù)士管床帶來了很大壓力，年輕護(hù)士心理負(fù)擔(dān)重”；個案2 5表示：“I CU的特殊性不敢讓年輕護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理她所管床位的重癥病人”；6例個案表示：“科室進(jìn)行了工作模式調(diào)整，但并未真正落實(shí)責(zé)任制包干”。

2.5 宣教溝通等細(xì)節(jié)管理有待加強(qiáng)

患者滿意度是優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展成效的試金石。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展，第三方測評滿意度不斷提高，如何進(jìn)一步查找并改進(jìn)患者不滿意的項(xiàng)目，對提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。個案4表示：“目前影響患者滿意度的主要問題是告知和宣教不到位，臨床醫(yī)生對患者檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的告知與患者的期望有差距，護(hù)士宣教針對性不強(qiáng)、欠個性化，導(dǎo)致宣教流于形式”；個案2 3表示：“目前健康教育仍為‘灌輸式’，對患者的接受程度、健康教育效果評價不到位”；個案2 6表示：“護(hù)士主動服務(wù)意識不夠，出現(xiàn)了紅燈接應(yīng)不及時、檢查治療告知不詳細(xì)等問題”。這些都表明，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展中，宣教溝通等細(xì)節(jié)管理水平有待進(jìn)一步提高。

3 建議

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視、通力合作是前提

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是醫(yī)改的一個重要抓手，是提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和水平的良好契機(jī)。全院上下應(yīng)擰成一股繩，形成合力，共同參與。在我院，優(yōu)質(zhì)護(hù)理得到了院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持。院長親自召開護(hù)士長座談會，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展提供了持續(xù)動力和精神支持，并采取了一系列切實(shí)有效的措施。如將優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展成效與科室護(hù)理單元評級掛鉤，將護(hù)理工作量、工作難度、工作質(zhì)量、患者滿意度等與績效獎金掛鉤，調(diào)動了臨床科室積極性；逐步完善支持系統(tǒng)、配藥系統(tǒng)、陪檢系統(tǒng)，使護(hù)士有更多時間留在病房；院領(lǐng)導(dǎo)定期帶領(lǐng)后勤、設(shè)備等部門下到創(chuàng)優(yōu)科室，了解科室需要的支持并及時解決等。這些措施的實(shí)施，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展?fàn)I造了良好的環(huán)境與氛圍。

3.2 改變模式、人才培養(yǎng)是關(guān)鍵

只有從本質(zhì)上改變流水線式的“以護(hù)士為中心”的分工護(hù)理模式，實(shí)施“以病人為中心”的責(zé)任制護(hù)理，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感［6］，加強(qiáng)護(hù)理人才培養(yǎng)，構(gòu)建合理人才梯隊(duì)，才能不斷提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)士的層級規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育，建立機(jī)動護(hù)士隊(duì)伍和人才儲備庫是人才培養(yǎng)的長效機(jī)制。應(yīng)實(shí)施護(hù)理人員動態(tài)管理，護(hù)士長根據(jù)工作量、病人病情調(diào)整排班，護(hù)理部根據(jù)各病房需要調(diào)整護(hù)士［1］。應(yīng)在所有護(hù)士參與管床的前提下，通過三級護(hù)理查房、層級指導(dǎo)、?？坪诵哪芰ε囵B(yǎng)等，不斷提升護(hù)士?？扑剑侥鼙ＷC患者核心需求的滿足［6］。

3.3 醫(yī)療安全、?？苾?nèi)涵是保證

對患者而言，制定最佳的診療護(hù)理方案，實(shí)施安全、有效、專業(yè)的診療護(hù)理措施，是其核心需求。只有最大限度地確保醫(yī)療安全，不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵，才能真正將患者利益落到實(shí)處，真正讓患者感受到優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展過程中，應(yīng)落實(shí)安全目標(biāo)管理，建立健全薄弱時段和二線、三線值班制度；應(yīng)在夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的同時，不斷發(fā)展專科護(hù)理，促進(jìn)?？谱o(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，不斷完善?？谱o(hù)理流程，加強(qiáng)護(hù)士?？撇僮髂芰图记桑龠M(jìn)健康教育?？苹€性化。目前，我院的健康教育開始由“灌輸式”向“滲透型”轉(zhuǎn)變，通過講解示范、小組圓桌會議、病友俱樂部、編寫?？品?wù)劇本、拍攝和播放?？品?wù)光盤等，有效提高了健康教育成效。

3.4 主動服務(wù)、溝通到位是保障

只有樹立“主動為患者服務(wù)”的意識，才能實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，才能不斷挖掘護(hù)理服務(wù)盲點(diǎn)，不斷思考如何改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。在護(hù)士管床過程中，要樹立“為病人主動服務(wù)”的意識，及時與病人溝通，合理安排病人的治療、護(hù)理、檢查，實(shí)施無縫隙、全方位護(hù)理。我院組織編寫了護(hù)理工作服務(wù)規(guī)范，提高了服務(wù)意識。肝病科提出了“一見鐘情”服務(wù)理念，強(qiáng)調(diào)“8個完滿第一”，即第一次接診、第一次宣教、第一次補(bǔ)液、第一次服藥、第一次治療、第一次檢查、第一次告知、第一次手術(shù)。在這“8個第一”里，都要求醫(yī)護(hù)人員換位思考，讓患者在最短時間內(nèi)感受到醫(yī)護(hù)人員的真誠。I CU則十分重視主動告知，在非探視時間主動給家屬打電話告知病情，讓家屬了解患者情況。此外，不僅要關(guān)注患者在院康復(fù)過程，還要關(guān)注患者出院后的康復(fù)過程。

3.5 感恩教育、文化建設(shè)是動力

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，服務(wù)文化的提升成為競爭焦點(diǎn)。文化差異決定核心競爭力。因此，護(hù)理隊(duì)伍必須構(gòu)建自己的護(hù)理團(tuán)隊(duì)文化。以優(yōu)質(zhì)護(hù)理為契機(jī)，我院積極開展了感恩教育，引導(dǎo)員工感恩患者、感恩父母、感恩醫(yī)院，以感恩心待人，以責(zé)任心做事。同時，各科室在醫(yī)院核心價值理念的指引下，結(jié)合本科室?？铺厣?，形成了獨(dú)特的科室文化。如骨科形成了“家”文化，以“愛我家”理念，建立“家”環(huán)境，以“家”文化為核心，為患者創(chuàng)造“到家”服務(wù)；神經(jīng)科形成了“水”文化，突出“院前服務(wù)之快，像磅礴瀑布，飛流直下；院中服務(wù)之親，像陽春布露，萬物生輝；院后服務(wù)之久，像涓涓小溪，細(xì)水長流”。通過感恩教育，提升了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力和責(zé)任意識，成為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不竭動力。

開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。它既是護(hù)理事業(yè)的一次重要變革，又是對護(hù)理人員的一種挑戰(zhàn)。在這一過程中，難免會遇到一些難題，如護(hù)士人力不足、護(hù)士核心知識和能力薄弱、護(hù)士主動服務(wù)意識不強(qiáng)等，但只要群策群力，積極探索解決途徑，優(yōu)質(zhì)護(hù)理定會讓患者滿意、職工滿意、社會滿意。

［1］陳曉紅.轉(zhuǎn)變觀念 勇于探索 公立醫(yī)院護(hù)理工作改革探討［J］.中國護(hù)理管理，2010，10（4）：19－21.

［2］Colaizzi H J，Carpenter D R.Qualitative Researchin Nursing：Advancing the Humanistic Imperative［M］.Philadel phia：J.B.Lipp in cott，1995.39.

［3］劉麗萍，趙慶華，肖明朝，等.重慶市護(hù)士對開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的認(rèn)知、態(tài)度調(diào)查分析［J］.中國護(hù)理管理，2010，10（12）：50－52.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.2 0 1 1年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案［EB/OL］.http//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3593/201103/51078.htm，2011－08－15.

［5］馬曉偉.轉(zhuǎn)變模式 求真務(wù)實(shí) 推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”深入發(fā)展［J］.中國護(hù)理管理，2010，10（12）：5－8.

［6］黃惠根，黃紅友，謝煒堅(jiān)，等.層級全責(zé)一體化護(hù)理模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2007，21（17）：1528－1530.