VATS下單操作孔法治療自發(fā)性氣胸

張 欽，許瑞彬，王 啟，劉延風，任清泉，楊 揚，曹 強

(延安大學附屬醫(yī)院心胸外科，陜西 延安 716000)

手術微創(chuàng)化是外科醫(yī)生不懈的追求，也是外科發(fā)展的主流方向[1]。20世紀90年代電視胸腔鏡技術的出現(xiàn)使胸外科有了實質意義的微創(chuàng)手術。特別在胸外科良性疾病的治療上，如何減少創(chuàng)傷成了胸外科醫(yī)生共同的追求。我們自2010－01～2012－01月經前外側肋間小切口治療自發(fā)性氣胸22例，通過VATS(Video－Assisted Thoracic Surgery)下治療自發(fā)性氣胸24例，現(xiàn)就兩組病例臨床資料進行對照分析、探討如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

術前嚴格選擇合適病例，觀察組共24例，男21例，女3例，年齡17～46歲，平均22.5歲;左側病變16例，右側病變8例;首次發(fā)病患者16例，復發(fā)患者8例;合并肺氣腫2例，血氣胸3例。對照組組共22例，男19例，女3例，年齡16～48歲，平均24.5歲;左側病變15例，右側病變7例;首次發(fā)病患者16例，復發(fā)患者6例;合并肺氣腫3例，血氣胸4例。所有病例術前均經胸部X線及CT檢查確診為氣胸或血氣胸，肺壓縮均在30%以上。病例術前均在患側鎖骨中線第2肋間置入8號中心靜脈導管行胸腔閉式引流術，自發(fā)性氣胸伴血胸者在腋中線至腋前線第7肋間置放28號胸腔閉式引流管。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

所有病例均用30度10 mm胸腔鏡及光源，切割縫合器及釘倉。雙腔管支氣管插管，靜脈復合全身麻醉，健側臥位，健側單肺通氣?；紓乳_胸常規(guī)消毒鋪巾，經腋中線第6或7肋間取1～1.5 cm觀察孔或經原引流孔，放置胸腔鏡套管。置放胸腔鏡探查整個胸腔，了解大泡部位，數(shù)目、粘連、類型及基底部情況，取前外側切口第4或第5肋間進胸，取2～4 cm的微切口為操作孔，切口周圍置入濕紗塊保護切口，如有胸膜粘連電鉤分離，對出血點予以電凝止血。對于直徑小于1 cm的微小肺大泡予以電凝處理，直徑較大者或成簇者，予以基底部結扎或以卵圓鉗提起肺大泡，用胸腔內鏡切割縫合器經同一操作孔行肺大泡切除，或病變組織楔形切除。術畢VATS下探查有無遺漏其他肺大泡，囑麻醉師低壓緩慢鼓肺，膨脹良好，生理鹽水、甲硝唑沖洗，未發(fā)現(xiàn)漏氣、出血，進鏡孔放置28F胸腔閉式引流管，去除術前的中心靜脈導管，關胸，皮內連續(xù)縫合微切口。

1.2.2 對照組

經前外側肋間切口第4或第5肋間進胸，均取10～15 cm的小切口，置入小型開胸器，了解大泡部位，數(shù)目、粘連、類型及基底部情況，清楚顯露其基底部，肺質量差者利用普通直線切割縫合器將大泡連同部分肺組織完整切除，術畢探查有無遺漏，低壓緩慢鼓肺，膨脹良好，生理鹽水、甲硝唑沖洗，未發(fā)現(xiàn)漏氣、出血，第7肋間置放引流，去除術前的中心靜脈導管，關胸，皮內連續(xù)縫合小切口。

2 結果

兩組患者麻醉滿意，術中生命體征均平穩(wěn)，VATS組無增加及延長操作孔或中轉開胸者，手術順利，均未輸血。術后均清醒拔管。未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，均臨床治愈出院。隨訪4～24個月，傷口無感染、無復發(fā)。

2.1 術中各項指標比較

表1 手術切口、術中出血量及手術時間對比()

表1 手術切口、術中出血量及手術時間對比()

組 別 切口長度(cm)術中出血量(ml)手術時間(min)4.85±0.5 45.35±16.3 35.57±25.6對照組(n=22) 11.4±1.6 60.85±25.4 45.14±21.4 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05觀察組(n=24)

2.2 術后各項指標對比

與前外側肋間小切口組相比，VATS治療組拔管時間早、術后引流少、平均住院日短等優(yōu)勢，具有明顯統(tǒng)計學差異(P＜0.05)(表2)

表2 術后指標對比()

表2 術后指標對比()

組別 拔管時間(d)術后24 h引流量(ml)術后平均住院日(d)2.7±1.2 182±24 3.8±1.2對照組(n=22) 3.8±1.5 205±30 5.8±1.4 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05觀察組(n=24)

3 討論

自發(fā)性氣胸多見于男性，為體型特征瘦長，胸廓扁平的青少年。肺大泡破裂是自發(fā)性氣胸最常見原因，發(fā)病率約為(4～47)/10萬，臨床報道差異很大，實際上發(fā)病率可能更高[2]。

VATS治療自發(fā)性氣胸臨床已經形成共識，VATS治療自發(fā)性氣胸臨床報道很多，已在更多醫(yī)院普遍開展[3、4]。VATS治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、減少術后疼痛、住院時間短、恢復快、美觀等優(yōu)點[5]，但雙操作孔的腋后線操作孔由于肌肉多、厚，作切口時往往容易出血，術后疼痛明顯，影響美觀和生活質量[6]。單操作孔VATS減少了1個操作孔，更微創(chuàng)、更美觀。我們通過與前外側小切口組對比發(fā)現(xiàn)，單操作孔同樣具有創(chuàng)傷小、減少術后疼痛、住院時間短、恢復快、美觀等優(yōu)點。隨著技術水平的提高，胸腔鏡手術已成為胸外科主流術式[7]，越來越多的醫(yī)師將單操作孔VATS應用到許多常見的胸外科手術，如縱膈神經源性腫瘤的切除，膿胸、血胸、惡性胸腔積液、甚至切除肺葉治療早期肺癌[8、9]。但是臨床醫(yī)師絕對不能為了表面的微創(chuàng)而故意延長手術時間，犧牲充足的暴露和操作的方便性的代價追求形式的微創(chuàng)不可取，如胸腔粘連嚴重，解剖困難時應果斷增加切口或中轉開胸。

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