負(fù)壓封閉引流術(shù)治療手足皮膚缺損的中西醫(yī)護(hù)理探討

劉 念

四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院骨科，四川瀘州 644000

封閉式負(fù)壓引流(VSD)是指用含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再使用生物半透膜進(jìn)行密閉，使其成為一個封閉式空間，通過引流管接引流瓶，最后通負(fù)壓電源，用可調(diào)節(jié)的負(fù)壓進(jìn)行引流治療，使創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法[2]。而手足皮膚缺損作為臨床上常見的急癥之一，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，對污染嚴(yán)重的和部分合并組織缺損的病例暫無法進(jìn)行I期的游離皮瓣移植術(shù)，而VSD治療術(shù)能為Ⅱ期手術(shù)治療創(chuàng)造良好的條件[3]。

近年來，醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，關(guān)于VSD治療手足皮膚缺損的報道非常多，但VSD治療術(shù)作為一項新興發(fā)展的技術(shù)，VSD治療術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理知識尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。該院對2010年10月—2012年4月收治的手足皮膚缺損64例實施VSD治療，并予以中西醫(yī)結(jié)合綜合護(hù)理，以觀察、總結(jié)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手足皮膚缺損的圍手術(shù)期中西醫(yī)護(hù)理的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組34例中，男22例，女12例；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：第一次手術(shù)；年齡17～54歲；無嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官損害；有家庭支持系統(tǒng)。皮膚缺損原因：車禍傷18例，機械絞軋傷16例。手術(shù)時間于受傷后1～10 h內(nèi)。創(chuàng)面的范圍：＜1%體表面積21例，1%～3%體表面積9例，>3%體表面積的4例。皮膚缺損的部位：上肢14例，下肢20例。

1.2 方法

常規(guī)行清創(chuàng)術(shù)，若危及生命的先予以搶救。待病情基本穩(wěn)定后，試驗組行VSD治療術(shù)，按創(chuàng)面的大小、形狀，將有引流管的VSD敷料修剪成特定的形狀，用一般縫線將VSD敷料與周圍的皮膚進(jìn)行縫合，完全覆蓋創(chuàng)面，最后用生物半透膜粘貼封閉整個創(chuàng)面，確保不漏氣?？筛鶕?jù)情況給予包扎或其他外固定術(shù)，接以20～40 Kpa的負(fù)壓，術(shù)后持續(xù)或間斷引流，7 d后觀察創(chuàng)面情況，根據(jù)皮膚恢復(fù)情況擬定行VSD更換術(shù)或游離皮瓣修復(fù)術(shù)。期間，在單純西醫(yī)護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上加以中醫(yī)辨證施護(hù)，行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，14 d后判斷結(jié)果。

1.3 測量指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面療效評定 在第14 d進(jìn)行國際療效評定，見表1。

表1 國際療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 患者滿意度 在第14 d進(jìn)行滿意度調(diào)查，文化層次較低者由調(diào)查者向其解釋各項條目，然后由其選擇后，調(diào)查者代為填寫，文化層次較高者，由其自行填寫，問卷當(dāng)場收回，每個項目分5個等級，很滿意、較滿意、滿意、一般和不滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 在常規(guī)心理護(hù)理基礎(chǔ)上輔助給予中醫(yī)護(hù)理干預(yù)：針刺以健側(cè)手少陰心經(jīng)為主（神門、少府、少沖），可治心悸、躁狂、驚恐之癥。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 常規(guī)備皮，以利于生物半透膜的密封，預(yù)防不必要的感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 病室宜陽光充足，注意保暖，術(shù)后取平臥位，患肢抬高20°至30°，以利于患肢血液和淋巴液的回流，能有效地改善微循環(huán)，減輕腫脹。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、敷料情況及肢端血循、運動、感覺情況。患肢保暖，避免風(fēng)寒濕邪侵襲。

2.2.2 疼痛的中西醫(yī)護(hù)理 術(shù)后患者的疼痛多因氣機不暢、氣滯血瘀所致，舌質(zhì)紫暗，脈澀或弦數(shù)，在護(hù)理人員制定疼痛護(hù)理計劃后，實施護(hù)理措施，常規(guī)給予止疼藥基礎(chǔ)前，輔以中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，針刺內(nèi)庭、足三里、伏兔、犢鼻、足三里、陽陵泉、解溪、血海、三陰交等穴1次/d，內(nèi)服活血化瘀中藥(桃紅四物湯加減)，中成藥采用該院制劑活血通瘀膠囊。由于疼痛導(dǎo)致患者夜寐欠佳者，采用耳穴埋豆、經(jīng)穴治療（神門、皮質(zhì)下、心等穴）1次/d，并可配以中藥離子導(dǎo)入（防風(fēng)、威靈仙、川烏、草烏、透骨草、續(xù)斷、狗脊各100 g，紅花60 g，川椒60g）1 次/d，20 min/次，10 次為1 療程，以達(dá)到行氣止痛、軟化角質(zhì)，增加肢體活動度的目的。

2.2.3 VSD的觀察與護(hù)理 ①持續(xù)有效負(fù)壓吸引通暢是治療的關(guān)鍵，也是護(hù)理工作的重點內(nèi)容。觀察：海藻鹽泡沫敷料塌陷明顯，生物膜緊貼皮膚，說明持續(xù)負(fù)壓吸引有效。若泡沫變軟，聞及漏氣聲，說明負(fù)壓吸引無效，應(yīng)及時查明相關(guān)原因，如管道連接是否松弛，引流管是否扭曲，電源是否脫落，薄膜是否密封(邊緣卷起、生物膜破損等)等。護(hù)理：根據(jù)不同要求，將負(fù)壓調(diào)節(jié)至20～40 kPa，囑其患者及家屬勿自行調(diào)節(jié)負(fù)壓，患者翻身時動作不宜過大，以免管道脫落和生物膜的密封性被破壞。②當(dāng)引流出的滲出物粘稠或血凝塊堵塞引流孔時，會造成引流不暢，可采用20 mL注射器抽吸0.9%NS，在無菌狀態(tài)下由Y型管入端注入管腔，反復(fù)沖洗直至引流通暢。必要時可報告醫(yī)生，擬定是否重新封閉或行VSD更換術(shù)。

2.4 中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)

2.4.1 術(shù)后早期 飲食清淡易消化，理血和氣，瘀血外排為主。 使患肢能及早消腫，可食新鮮蔬菜瓜果、紅花粥等，蜂蜜適當(dāng)調(diào)飲。囑其忌生冷辛辣、膏粱厚昧及油膩煎炸的食物。

2.4.2 術(shù)后中期 飲食以健脾胃，營血調(diào)和，促進(jìn)皮質(zhì)生長為主，小米，藕汁等清補之品，待舌苔轉(zhuǎn)為正常后，可食蒸蛋羹、烏魚鐵先草燉湯，赤豆薏仁粥等，大棗煎水或山楂茶調(diào)飲。

2.4.3 術(shù)后晚期 飲食補益肝腎為主，先適當(dāng)調(diào)補，如藥膳如黃芪粥、三七乳鴿湯，待腸胃功能恢復(fù)正常后，可進(jìn)溫補之品，如動物內(nèi)臟，海產(chǎn)等補血益氣之品，常見的有黑豆燉牛筋，熟地枸杞燉羊肝，甲魚清燉，豬腰煲杜仲等。此外，囑其勿暴飲暴食，少食多餐。

2.5 功能訓(xùn)練

指導(dǎo)患者不可操之過急，循序漸進(jìn)行患肢活動，以免造成傷口撕裂，新皮拉伸過度等后果，上肢損傷者行肘、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展，抬舉過肩，下肢損傷者行膝、髖關(guān)節(jié)旋、收，足屈伸、背伸及股四頭肌收縮運動，在做到既不影響VSD治療，又不耽誤肢體康復(fù)訓(xùn)練的情況下進(jìn)行訓(xùn)練，可防止關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮。

3 結(jié)果

經(jīng)VSD治療和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，21例治愈，13例顯效，再次行VSD治療術(shù)，達(dá)到要求后行游離皮瓣移植術(shù)。34例創(chuàng)面全部痊愈，無全身及局部毒性、患肢功能恢復(fù)良好，生活自理，患者滿意度較高，符合治愈標(biāo)準(zhǔn)。

4 討論

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理VSD術(shù)治療手足皮膚缺損，在西醫(yī)常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證施護(hù)的理念，彌補了傳統(tǒng)中醫(yī)或單純西醫(yī)護(hù)理上的諸多缺陷和不足，相互取長補短，優(yōu)勢互補，取得事半功倍的效果，成倍地提高了病人的治愈率、康復(fù)率及滿意度，更符合現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下的整體護(hù)理要求。

該研究顯示，VSD有其顯著的優(yōu)勢，替代了傳統(tǒng)意義下的多次清創(chuàng)換藥，刺激肉芽組織生長，持續(xù)負(fù)壓吸引通暢和生物半透膜的密封，既能保持創(chuàng)面的干燥，又能為創(chuàng)面創(chuàng)造良好的條件避免感染等情況的發(fā)生，加速組織修復(fù)和皮質(zhì)的生長，避免了以往常規(guī)治療所帶來的創(chuàng)面經(jīng)久不愈而致的全身性感染、多器官功能衰竭、截肢、長期不能進(jìn)行功能鍛煉造成的肌萎縮，關(guān)節(jié)僵直等諸多不利。更大大減輕醫(yī)務(wù)人員的工作勞動強度，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理理念。

[1]TseJK，RichardM，CarltonMR，et al.周常青譯.美國負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)[M].1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005:857.

[2]陳巧玲，榻煥霞，黃萍.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006(10):115-117.

[3]姚力.邢國利.馮建書.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在手足外科中的應(yīng)用及護(hù)理 [J].河北醫(yī)藥，2010,32(4):110-111.