經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管在神經(jīng)外科危重患者中的應(yīng)用

楊慧娟 張夏蓮 史 娟 魏小珍 買喜麗 張彩霞

河南省焦作市解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科,河南焦作 454003

神經(jīng)外科危重患者因住院時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)需要輸注甘露醇、脂肪乳等多種高濃度的藥物，對(duì)于外周血管的刺激性大，常導(dǎo)致液體外滲、靜脈炎、靜脈閉塞、穿刺困難的發(fā)生，因此外周靜脈輸液已經(jīng)不能滿足危重患者的需要。隨著外周靜脈穿刺中心靜脈（PICC）置管技術(shù)的臨床應(yīng)用及推廣，為患者提供了一條安全、無(wú)痛、持續(xù)的靜脈通道，滿足了神經(jīng)外科危重患者的輸液、搶救以及中心靜脈（CVP）壓力的監(jiān)測(cè)，利于及時(shí)的調(diào)整循環(huán)、穩(wěn)定患者生命體征。但由于神經(jīng)外科危重患者中多數(shù)為意識(shí)障礙、煩躁，不能很好配合臨床護(hù)理人員操作，同時(shí)部分患者自身血管條件差，導(dǎo)致較普通患者更易出現(xiàn)管困難、靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血等并發(fā)癥。為了探討PICC在神經(jīng)外危重患者中應(yīng)用的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策現(xiàn)對(duì)該科2009年3月—2011年7月期間住院的危重患者57例施行PICC置管術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行原因分析，總結(jié)護(hù)理對(duì)策。將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來(lái)該院住院的危重患者57例為研究對(duì)象，其中男37例，女15例，年齡2～75歲，其中重度顱腦損傷30例，腦血管疾病19例，腦腫瘤3例。均經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，其中貴要靜脈42例、肘正中靜脈9例、頭靜脈5例、頸外靜脈1例。采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的3F、4F、5FPICC導(dǎo)管，置管時(shí)間8～65 d。

1.2 操作方法

患者仰臥位，右上肢外展與軀體成90°，用皮尺自穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后反向下折量至第三肋間隙，即平上腔靜脈處，然后測(cè)量并記錄置入導(dǎo)管長(zhǎng)度。選擇穿刺血管，用0.5%的碘伏消毒穿刺部位周圍的皮膚3次，每次消毒范圍＞20 cm×20 cm，待干。常規(guī)鋪無(wú)菌巾，建立無(wú)菌區(qū)。穿刺標(biāo)定血管，進(jìn)針角度為35°角，入皮后呈25°角沿靜脈方向穿刺，見(jiàn)靜脈回血后立即放低角度推入導(dǎo)入針約3～6 mm，送導(dǎo)引管，抽出穿刺針，用鑷子夾住導(dǎo)管尖端逐漸送入靜脈，用力均勻緩慢。送入預(yù)先測(cè)量好的長(zhǎng)度，先退出針外鞘，確定穿刺成功，拔出導(dǎo)引鋼絲，接有生理鹽水10 mL以上注射器，抽見(jiàn)回血后推注5～10 mL生理鹽水。體外留置4～6 cm，其余部分剪斷，斷端接連接器、肝素冒。用6 cm×6 cm的無(wú)菌紗布對(duì)折放置穿刺處，用透明貼加壓固定。立即床旁攝X片，確定導(dǎo)管的位置。標(biāo)記患者的姓名、年齡、診斷、身高、穿刺血管名稱、置管長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度及穿刺時(shí)間。置管后24 h更換輔料，以后更換1次/周。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 置管時(shí)相關(guān)問(wèn)題及處理

2.1.1 送管困難 該組3例患者出現(xiàn)送管困難，發(fā)生率5.2%。其中1例為經(jīng)頭靜脈穿刺置管，局部予以熱敷、改變肢體位置后置管成功。2例患者因意識(shí)障礙伴肌張力高，不能配合操作，予以10%水合氯醛0.5 mL/kg胃管注入或魯米那0.1 mL/kg肌肉注射，再次置管成功。置管困難多與穿刺側(cè)肢體肌張力高、穿刺刺激引起血管痙攣有關(guān)[1]，所以出現(xiàn)置管困難時(shí)切忌強(qiáng)行送管，予以對(duì)癥治療后待患者肢體張力降低及血管痙攣緩解后再置管。對(duì)于煩躁患者予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，可以減少患者對(duì)抗、防止肌張力高，利于順利的置管，縮短置管時(shí)間。

2.1.2 導(dǎo)管異位 該組中2例導(dǎo)管誤入頸外靜脈，發(fā)生率3.5%。1例為腦出血伴腦膜刺激征的患者，無(wú)法曲頸，調(diào)整患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)后置管成功。1例重度顱腦外傷矮胖患者，行床旁X線片后位于右房?jī)?nèi)，退出導(dǎo)管3 cm后再次攝片位于上腔靜脈內(nèi)。對(duì)于導(dǎo)管的異位處理應(yīng)該予以：①穿刺前充分的評(píng)估患者的配合程度及頸部的活動(dòng)度，穿刺的靶血管首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，再是頭靜脈，盡量避免選擇股靜脈及頸內(nèi)靜脈。②當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部，將患者的頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈[2]。③正確的測(cè)量所需導(dǎo)管的長(zhǎng)度，即右上肢外展與軀體成90°角，用皮尺自穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后反向下折量至第三肋間隙[3]。對(duì)于肥胖的患者應(yīng)該在上述原則下減去3 cm，避免過(guò)長(zhǎng)的置管后刺激心臟出現(xiàn)心律失常。

2.2 置管后并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策

2.2.1 靜脈炎 該組靜脈炎2例，發(fā)生率3.5%。均為老年腦血管疾病患者，采取抬高患肢，局部予以硫酸鎂溶液濕敷，30 min/次，3次/d，3 d后治愈。靜脈炎重在預(yù)防，護(hù)理對(duì)策為：①對(duì)于血管較細(xì)的患者選擇4F導(dǎo)管，利于靜脈的引流，抬高穿刺肢體，避免局部高壓后出現(xiàn)水腫導(dǎo)致靜脈炎；②盡量的固定熟練操作人員，減少粗暴操作后對(duì)血管內(nèi)皮的損傷；③對(duì)于癱瘓的患者應(yīng)該選擇健側(cè)肢體穿刺，予以指導(dǎo)握拳20次/d，而意識(shí)障礙患者應(yīng)該被動(dòng)活動(dòng)，利于促進(jìn)血液循環(huán)[4]；④注意觀察穿刺部位，局部出現(xiàn)紅腫及分泌物時(shí)予以硫酸鎂溶液濕敷，及時(shí)保持穿刺部位干燥，及時(shí)更換局部敷料，對(duì)于更換敷料時(shí)間，國(guó)內(nèi)吳玉芬等[5]研究發(fā)現(xiàn)局部干燥的情況下48 h與7 d對(duì)比無(wú)差異，建議7 d更換。

2.2.2 導(dǎo)管堵塞 該組導(dǎo)管阻塞1例，發(fā)生率1.7%?；颊邽榍虚_(kāi)氣管吸痰及煩躁，胸腔內(nèi)壓力升高后靜脈血逆行進(jìn)入導(dǎo)管出現(xiàn)阻塞，予以尿激酶2 U+生理鹽水5 mL進(jìn)行溶栓后導(dǎo)管通暢。對(duì)于預(yù)防導(dǎo)管堵塞的護(hù)理包括：①對(duì)輸注刺激性藥物脂肪乳、甘露醇及尼卡地平等藥物后要及時(shí)的沖管，吸痰后對(duì)于無(wú)靜脈液體輸注的應(yīng)該予以生理鹽水沖管；②正壓應(yīng)用肝素鹽水封管，減少局部血栓形成；③應(yīng)用4F及以下的PICC導(dǎo)管應(yīng)該應(yīng)用輸液泵，持續(xù)的泵入可減少血液倒流；④如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞應(yīng)及時(shí)復(fù)查床旁X線片，排除PICC在血管扭曲打折，再進(jìn)一步處理。

2.2.3 穿刺點(diǎn)滲血 該組穿刺點(diǎn)滲血5例，發(fā)生率8.7%。主要原因是由于患者煩躁、穿刺的部位肢體肌張力過(guò)高，予以局部加壓包扎及鎮(zhèn)靜治療后好轉(zhuǎn)。護(hù)理上注意加強(qiáng)穿刺局部的監(jiān)測(cè)，對(duì)于煩躁的患者予以安定、魯米那或10%水合氯醛鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療，穿刺的肢體予以固定帶固定，避免過(guò)度活動(dòng)后出血。

3 結(jié)果

57 患者中均置管成功，出現(xiàn)送管困難3例，靜脈炎2例，導(dǎo)管異位2例，導(dǎo)管堵塞1例，穿刺點(diǎn)滲血5例。置管后并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1 57例PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

神經(jīng)外科危重患者機(jī)體處于高分解的狀態(tài)，需要及時(shí)的補(bǔ)充能量[6]，普通的外周通路輸注速度較慢，甚至需要多個(gè)通道，而多數(shù)神經(jīng)外科危重患者因治療周期長(zhǎng)，根據(jù)病情需要輸注部分血管刺激性藥物，導(dǎo)致穿刺次數(shù)及血管穿刺并發(fā)癥增多[7]。PICC能夠及時(shí)的滿足靜脈補(bǔ)液的速度，同時(shí)能夠及時(shí)的監(jiān)測(cè)CVP,及時(shí)的調(diào)整補(bǔ)液的速度及量，維持血流動(dòng)力學(xué)的平衡[8]。同時(shí)操作簡(jiǎn)便、安全、成功率高，本組52例患者均置管成功，送管困難率5.2%，導(dǎo)管誤入頸外靜脈率35%，導(dǎo)管阻塞率1.7%，穿刺點(diǎn)滲血8.7%，相關(guān)并發(fā)癥少，留置時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)肢體活動(dòng)影響下，有效避免了反復(fù)靜脈穿刺，減少了患者的痛苦及感染風(fēng)險(xiǎn)，為神經(jīng)外科危重患者的救治提供有力保障。

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