老年慢性腎功能衰竭30例早期透析治療療效觀察

陜西省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 （西安710068）

高妍婷 李振江 王曉明 孫 燕 梁 衍 荀利如 閆曉輝 金 剛 侯 冰

老年慢性腎功能衰竭（CRF）的透析指征目前尚無統(tǒng)一意見。本文回顧性分析了在我院進行透析治療的老年CRF患者的臨床資料，提出老年CRF的透析指征，以共同探討。

對象與方法

1 研究對象 選擇2004年8月至2011年8月于我院住院并開始透析的CRF患者，年齡≥60歲，早期透析組30例，開始透析時的Ccr≥10ml／min，糖尿病腎?。―N）患者Ccr≥15ml／min；對照組30例，開始透析時的Ccr＜10ml／min，DN患者Ccr＜15ml／min。排除尚未糾正的血容量不足、尚未控制的嚴重感染、尚未解除的嚴重尿路梗阻以及急性應激狀態(tài)如嚴重組織創(chuàng)傷和大手術(shù)者等。

2 方 法 除規(guī)律透析外，兩組均給予糾正貧血、控制血壓及調(diào)整鈣磷代謝等治療。觀察治療前及規(guī)律透析3月后的血壓、心胸比、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、總二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血鉀（K＋）、鈣（Ca2＋）、磷（P3＋）及甲狀旁腺激素（PTH），3月內(nèi)死亡者記錄最后一次住院時數(shù)據(jù)，并統(tǒng)計患者1年的住院次數(shù)、住院天數(shù)及生存率。

3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS（V15.0）統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用±s表示，計量資料的比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

結(jié) 果

1 一般資料：見表1，兩組性別、年齡及病因無明顯差異。

2 開始透析的時機：早期透析組開始透析時的Ccr為13.4±2.6ml／min，其中DN患者為17.6±1.7ml／min，非糖尿病腎病（NDN）患者為12.1±1.1ml／min。對照組開始透析時的Ccr為6.6±2.4ml／min，其中DN 患者為9.0±3.1ml／min，NDN 患者為5.7±1.4ml／min。與對照組相比，早期透析組DN與NDN患者開始透析時的Ccr均明顯高于對照組（P＜0.01）。

3 療效比較：兩組患者透析前后的相關(guān)指標，見表2。透析前早期透析組Hb明顯高于對照組（P＜0.05），心胸比明顯小于對照組（P＜0.01），兩組患者的MAP、ALB、CO2CP、K＋、Ca2＋、P3＋及PTH 均無顯著差異。規(guī)律透析等治療后，早期透析組MAP及心胸比明顯低于對照組（P＜0.05），Hb及ALB明顯高于對照組（P＜0.05），其余指標無顯著差異。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標比較

4 兩組患者的生存率和再次住院情況：見表3，早期透析組的1年生存率明顯高于對照組（P＜0.05）。首次住院透析后出院1年期間，早期透析組再次住院次數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），平均住院時間日少于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者的生存率和再次住院情況

討 論

隨著老年人口的迅速增長，老年人CRF及終末期腎臟?。‥SRD）的診治問題日益突出。據(jù)統(tǒng)計，在美國的ESRD人群中，超過65歲的老年人增長最快，年增長率已超過10%［1］。我國無相關(guān)資料，但推測老年ESRD患者也必將呈進行性快速增長的趨勢。

由于生理性老化及各種代謝紊亂等因素的影響，老年人腎臟會發(fā)生明顯的衰老變化，其CRF是組織細胞老化本身及多種疾病積累的最終結(jié)果。目前透析仍然是國內(nèi)外老年人CRF的主要治療方式，到目前為止，還沒有基于循證醫(yī)學證據(jù)的指導開始透析時機的臨床實踐指南。K／DOQI建議當eGFR下降到小于10ml／（min·1.73m2），DN 患者 ＜15ml／（min·1.73m2）時應當開始透析治療。

老年CRF起病隱匿，進展緩慢，癥狀不典型，由于受肌肉容量及營養(yǎng)狀態(tài)不良的影響，血清肌酐往往升高不明顯，容易誤診、漏診或延誤診斷?？傊?，老年人因各器官系統(tǒng)老化以及全身伴隨疾病的增多等特點，若達到上述指征才開始透析顯然有些偏晚，因此應當早些，但早到什么程度開始透析并沒有循證醫(yī)學證據(jù)說明這一問題。在我們觀察的病例資料中，部分老年CRF患者因浮腫、心功能差、消化道癥狀明顯等因素早期進行透析治療，治療后高血壓和貧血均獲得較好控制，且1年生存率高于對照組，其間住院次數(shù)及平均住院日均明顯少于對照組，均證實早期透析治療具有較好的臨床預后。

關(guān)于早期透析治療，研究［2］提示早期透析治療并不能提高患者的生存率；Lassalle等［3］的研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡和一般狀況是決定透析時機的主要因素，從而解釋了為什么許多研究中開始透析時的eGFR越高患者的病死率越高。因此，我們推測，可能不存在一個絕對合適的決定開始透析治療的eGFR水平，并發(fā)癥的有無是決定開始透析治療的關(guān)鍵因素，尤其在糖尿病患者。由于老年人受到生理性老化和各種病理因素的影響，老年CRF患者殘余腎功能衰竭進展快且各種并發(fā)癥較多，為獲得良好的預后及生活質(zhì)量，我們建議適當早期進行透析治療，但關(guān)于如何綜合評估GFR及CRF的并發(fā)癥以決定老年人腎臟替代治療的合適時機，尚需進一步研究。

［1］ S Renal Data System（USRDS）：2005Annual Data Report［J］.Am J Kidney Dis，2006，47：S65－S81.

［2］ Harris A，Cooper BA，Li JJ，etal.Cost－effectiveness of initiating dialysis early：a randomized controlled trial［J］.Am J Kidney Dis，2011，57（5）：707－15.

［3］ Lassalle M，Labeeuw M，F(xiàn)rimat L，etal.Age and comorbidity may explain the paradoxical association of an early dialysis start with poor survival［J］.Kidney Int，2010，77（8）：700－7.