改良POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)老年患者髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值＊

西安市紅十字會(huì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨科（西安710054） 黃小強(qiáng) 鞏四海 廖永華 常尚毅 樊靖嶠

老年患者常合并全身多臟器的功能異常，髖部骨折對(duì)其生命是一個(gè)嚴(yán)重的打擊，有很高的致殘率和致死率［1］，手術(shù)治療常帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)。如何客觀地對(duì)老年患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，從而達(dá)到降低和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的目的一直是臨床醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)［2］。我們通過多年臨床總結(jié)，在生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng)（POSSUM）的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，使之更適合于老年髖部骨折患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組500例均為我院2008年1月至2011年1月收治的65歲以上老年髖部骨折患者。其中男性179例，女性321例；年齡65～92歲，平均78.8±7.4歲；左側(cè)302例，右側(cè)198例；股骨粗隆間骨折235例，股骨頸骨折265例；致傷原因：平地摔傷328例，交通傷62例，重物砸傷31例，其它傷79例；術(shù)前合并高血壓115例，糖尿病43例，冠心病76例，心律失常10例，慢性阻塞性肺疾病17例，腦血管意外后遺癥12例，其他13例。將術(shù)后住院期間出現(xiàn)的大出血、肺部感染、泌尿系感染、切口感染、呼吸衰竭、心衰、心肌梗死、心律失常、靜脈血栓、肺栓塞、腦梗、腎功能衰竭、尿潴留、植入物松動(dòng)失效等記為出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 研究方法

2.1 制定術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：以POSSUM評(píng)分系統(tǒng)［3］為基礎(chǔ)，參照蘇以林［4］等改良方法，主要針對(duì)老年患者髖部骨折做了部分改良，改良后的評(píng)分系統(tǒng)主要涵蓋以下三部分內(nèi)容：①生理學(xué)評(píng)分：在POSSUM評(píng)分系統(tǒng)12項(xiàng)生理學(xué)評(píng)分部分將患者年齡改為傷前生活自理能力。②手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分：在手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分部分將癌癥改為手術(shù)持續(xù)時(shí)間，將多處手術(shù)同時(shí)進(jìn)行改為其他部位合并損傷，見附表。③回歸等式：本研究應(yīng)用的評(píng)分公式為POSSUM并發(fā)癥和死亡率概率預(yù)測(cè)公式［3］。死亡率預(yù)計(jì)公式：LnR1／（1－R1）＝－7.04＋0.13×PS＋0.16×OS；并發(fā)癥率預(yù)計(jì)公式：LnR2／（1－R2）＝－5.91＋0.16×PS＋0.19×OS，其中R1：預(yù)計(jì)死亡率，R2：預(yù)計(jì)并發(fā)癥率，PS：術(shù)前生理學(xué)評(píng)分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分。

2.2 評(píng)估患者術(shù)前資料：使用改良后的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)估手術(shù)前各項(xiàng)數(shù)值，統(tǒng)計(jì)出本組病例資料術(shù)前平均生理學(xué)評(píng)分和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分，根據(jù)回歸等式計(jì)算出本組患者的預(yù)測(cè)病死率和預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生率，推算理論并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量和理論死亡數(shù)量。

2.3 統(tǒng)計(jì)實(shí)際并發(fā)癥和死亡情況：通過查詢病例資料和隨訪患者，了解實(shí)際并發(fā)癥和死亡情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用χ2檢驗(yàn)，分析理論病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和實(shí)際死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

結(jié) 果

應(yīng)用改良后的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)本組500例資料進(jìn)行術(shù)前評(píng)分，生理學(xué)評(píng)分為18.23±2.67分，手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分為13.12±3.26分。將數(shù)據(jù)帶入回歸等式，計(jì)算出理論并發(fā)癥發(fā)生率23.2%%，病死率1.6%；據(jù)病例資料和隨訪實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥108例（21.6%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)值與實(shí)際值無顯著差異；患者住院期間死亡7例（1.4%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)值亦接近于實(shí)際值。

附表 老年患者髖部骨折手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分量表

討 論

老年髖部骨折是指發(fā)生在65歲以上的股骨頸和粗隆間骨折［5］，骨折后12%～20%的老年患者死于合并癥，50%的患者終生需要他人護(hù)理［6］。我國2000年已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，根據(jù)老齡辦2011年8月16日發(fā)布的"2010年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)"顯示，2010年全國60歲及以上老年人1.7765億，其中65歲及以上達(dá)1.1883億。由于高齡人口的不斷增多，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重心正在向老年常見疾病轉(zhuǎn)移，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生將面臨著治療日趨增多的高齡骨折的任務(wù)［7］。由于老年患者全身臟器功能低下，傷前常合并有高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、老慢支等，一直以來對(duì)其能否耐受手術(shù)及順利度過圍手術(shù)期，很多醫(yī)師無法做出較客觀的評(píng)估，以致延誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，或輕率地選擇手術(shù)而發(fā)生圍手術(shù)期死亡。因此，客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估老年患者髖部骨折的手術(shù)適應(yīng)證、耐受性及圍手術(shù)期合理進(jìn)行全身綜合調(diào)理，治療并存病，改善全身功能有著重要的意義。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)是通過選取患者部分重要的生理指標(biāo)經(jīng)過量化和權(quán)重處理后作為參數(shù)帶入特定數(shù)學(xué)公式進(jìn)行計(jì)算，得出患者發(fā)生死亡或并發(fā)癥的概率，以期做出預(yù)后的評(píng)估。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)由12個(gè)生理學(xué)指標(biāo)和6個(gè)手術(shù)嚴(yán)重度指標(biāo)組成，普通外科應(yīng)用可較為客觀地評(píng)定治療效果及預(yù)測(cè)預(yù)后。但臨床工作中確定病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)并發(fā)癥及病死率，易受各種主觀因素的影響，尤其是對(duì)需要手術(shù)治療的老年患者，因?yàn)槔夏昊颊吒髋K器的功能處于代償?shù)倪吘墵顟B(tài)，加之疾病和手術(shù)的侵襲，手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕患者［8］。

本研究根據(jù)老年人生理狀況，結(jié)合髖骨手術(shù)的特點(diǎn)，在POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改良制定量化評(píng)估表，用來準(zhǔn)確預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在生理學(xué)評(píng)分中將患者年齡改為傷前生活自理能力，是考慮到老年患者傷前生活自理能力的判定比年齡對(duì)手術(shù)更具有指導(dǎo)意義，如傷前經(jīng)常戶外散步、上下樓、做家務(wù)等活動(dòng)者可能心肺功能較好，下床行走較少者，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高；在手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分中將手術(shù)大小按照骨科手術(shù)大小分為小、中、大、超大4個(gè)級(jí)別，將癌癥改為手術(shù)持續(xù)時(shí)間，將多處手術(shù)同時(shí)進(jìn)行改為其他部位合并損傷。有報(bào)道POSSUM評(píng)分系統(tǒng)在實(shí)際臨床應(yīng)用中往往過高估計(jì)病死率［9］，但過高估計(jì)部分主要在年齡較低的低風(fēng)險(xiǎn)組患者，高風(fēng)險(xiǎn)組病死率估計(jì)基本符合，所以本組改良后用其預(yù)測(cè)老年患者髖部骨折（高風(fēng)險(xiǎn)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)值接近真實(shí)情況。臨床應(yīng)用可以顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并可以針對(duì)患者的具體情況，制定出個(gè)體化的治療方案［10］，采取有效措施，干預(yù)評(píng)分較高的某一危險(xiǎn)因素，待其評(píng)分較低時(shí)再安排手術(shù)，從而提高手術(shù)成功率，改善老年患者生存質(zhì)量，在臨床中起到一定的預(yù)測(cè)作用，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)患糾紛，改善目前緊張的醫(yī)患關(guān)系。

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