血清心肌肌鈣蛋白I診斷急性肺血栓栓塞癥價(jià)值分析

翟文亮

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科，北京 100053)

肺栓塞(PTE)是國(guó)內(nèi)外重要的常見(jiàn)病，在我國(guó)其發(fā)病率較高，肺動(dòng)脈血栓栓塞的住院患者死亡率為23.8%，嚴(yán)重威脅患者的生命。因臨床表現(xiàn)缺乏特征性，易與多種心肺疾病混淆，漏診率、誤診率高，因此，及時(shí)正確診治，對(duì)降低病死率，提高患者生命質(zhì)量十分必要。20世紀(jì)90年代后，科研人員發(fā)現(xiàn)高敏感性和特異性的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)在心肌梗死(AMI)的診斷中效果要好于先前的指標(biāo)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)。因而檢測(cè)cTnI應(yīng)該是判斷心肌細(xì)胞損傷的較佳的指標(biāo)?，F(xiàn)檢測(cè)我院收治的58例不同栓塞面積的PTE患者外周血清中的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平，觀察cTnI與PTE患者心肌損傷之間的相互關(guān)系，為臨床治療提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-2011年期間我院收治的58例PTE患者作為研究對(duì)象，所有病例均有不同程度的肺血栓栓塞癥癥狀。按照PTE面積粗略分為大面積PTE患者和非大面積PTE患者。其依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓是否<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者與基礎(chǔ)血壓相比下降是否≥40 mmHg，持續(xù)時(shí)間是否在15 min以上的患者為大面積PTE；反之，非大面積PTE患者即不屬于大面積PTE的患者。研究對(duì)象中正常對(duì)照組29例，其中男性15例、女性14例，平均年齡(54.53±1.93)歲，均為同期健康受試者；非大面積PTE患者29例，其中男性19例、女性10例，平均年齡(52.36±1.32)歲；大面積PTE 29例，其中男性17例、女性12例，平均年齡(53.84±1.60)歲。

1.2 儀器與試劑 cTnI用美國(guó)博適triage心衰心梗檢測(cè)儀及相應(yīng)Cardiac Panel試劑條。

1.3 檢測(cè)方法 空腹抽取對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組人員的外周靜脈血3 ml，嚴(yán)格按照美國(guó)博適triage心衰心梗檢測(cè)儀說(shuō)明書(shū)操作。cTnI正常參考值范圍為0～0.5 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

大面積PTE、非大面積PTE及對(duì)照組cTnI的平均水平分為(3.37±0.312)ng/ml、(0.86±0.103)ng/ml、(0.36±0.032)ng/ml(見(jiàn)圖1、圖2、圖3)。大面積肺栓塞組與非大面積肺栓塞組方差齊性檢驗(yàn)F=7.703，P<0.05，方差不齊，矯正后的t檢驗(yàn)，t=41.195，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大面積肺栓塞組與對(duì)照組方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果F=15.650，P<0.05，方差不齊，矯正后的t檢驗(yàn)，t=51.757，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非大面積肺栓塞組與對(duì)照組方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果，F(xiàn)=17.463，P<0.05，方差不齊，矯正后的t檢驗(yàn)，t=24.960，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大面積肺栓塞組與對(duì)照組、大面積肺栓塞組與非大面積肺栓塞組以及非大面積肺栓塞組與對(duì)照組均值的差值分別為3.01、2.51和0.50；比值分別為9.36、3.92和2.40，見(jiàn)表1。

表1 不同組別之間心肌肌鈣蛋白I含量及均值的差值和比值(±s)

表1 不同組別之間心肌肌鈣蛋白I含量及均值的差值和比值(±s)

組別cTnI平均含量(ng/ml)均值差值(ng/ml)均值比值(倍數(shù))大面積肺栓塞組非大面積肺栓塞組對(duì)照組大面積肺栓塞組與對(duì)照組大面積肺栓塞組與非大面積肺栓塞組非大面積肺栓塞組與對(duì)照組3.37±0.312 0.86±0.103 0.36±0.032---------3.31 2.51 0.50 9.36 3.92 2.40

圖1 各組中心肌肌鈣蛋白Ⅰ的含量及分布情況

3 討論

肺栓塞(PTE)是國(guó)內(nèi)外重要的常見(jiàn)病，在西方國(guó)家其發(fā)病率在心血管病中僅次于冠心病和高血壓病，且住院病死率卻高達(dá)25%～30%[1]，而在我國(guó)尚無(wú)相關(guān)方面的流行病學(xué)研究，盡管如此，肺栓塞的危害性已經(jīng)得到人們的普遍認(rèn)同。肺栓塞疾病因其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，易與多種心肺疾病混淆，漏診率、誤診率高[2]。肺栓塞在臨床上常常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣喘、呼吸困難、咯血“三聯(lián)征”、心律失常、咳嗽咯痰、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、肺部干濕性啰音、頸靜脈怒張、胸腔積液相關(guān)體征、一側(cè)或雙側(cè)肢體凹陷性水腫或靜脈曲張、咯血、心悸、暈厥、發(fā)熱以及胃腸道癥狀等，極易出現(xiàn)漏診、誤診[3-4]。誘發(fā)肺栓塞疾病的因素眾多，如下肢靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠、口服避孕藥或長(zhǎng)期臥床等。目前對(duì)肺栓塞的早期進(jìn)行診斷性技術(shù)檢查有常規(guī)行心電圖、X線、動(dòng)脈血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖檢查，但這些檢查不能作為確診方法。然而上述常規(guī)檢查對(duì)于肺栓塞診斷和排除其他診斷具有一定意義，如：超聲心動(dòng)圖可用于評(píng)價(jià)右心室肺動(dòng)脈壓明顯升高可作為大面積溶栓的參考指標(biāo)、血漿D-二聚體監(jiān)測(cè)是一種簡(jiǎn)便的篩查指標(biāo)、X線胸片檢出或提示肺栓塞者、心電圖檢查有特征意義的SI、QⅢ和TⅢ以及V1～3導(dǎo)聯(lián)T波改變和V1導(dǎo)聯(lián)S波粗鈍均為右室負(fù)荷增加的表現(xiàn)，提示大面積或次大面積肺栓塞[2,5]。隨著科學(xué)技術(shù)和診斷方式的不斷發(fā)現(xiàn)，越來(lái)越多的指標(biāo)被用于肺栓塞的診斷和確診。20世紀(jì)80年代前，心肌梗死的診斷一直以心肌酶譜活性作為標(biāo)準(zhǔn)之一，特別是把血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為AMI診斷的重要指標(biāo)。但心肌酶并非心臟特有的酶，其檢測(cè)必然會(huì)有誤差。20世紀(jì)80年代末，科研人員發(fā)現(xiàn)高敏感性和特異性的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的效果要好于CK-MB，當(dāng)心肌缺血損傷時(shí)，釋放入血較早，檢測(cè)時(shí)特異性和敏感性較高。因此90年代后，世界衛(wèi)生組織將cTnI和CK-MB作為判斷心肌細(xì)胞損傷的指標(biāo)[4]。肌鈣蛋白是一個(gè)三聚體，包括3個(gè)異形亞單位，即TnT、TnI、TnC，其中cTnI是惟一不同于骨骼肌中發(fā)現(xiàn)的肌鈣蛋白，具有心肌的特異性，因此，cTnI是心肌損傷的特異性敏感指標(biāo)[3-4,7]。有研究表明，發(fā)病4 h的急性心肌梗死患者血清中cTnI陽(yáng)性率高達(dá)44.4%，7 d后仍有11例陽(yáng)性，而CK-MB升高后，經(jīng)過(guò)72 h基本恢復(fù)正常，又因?yàn)镃K-MB在急性心肌梗死發(fā)病后在心肌細(xì)胞中是一過(guò)性的釋放，而cTnI釋放需要一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期，基于以上特性，可見(jiàn)cTnI不僅敏感性高，而且陽(yáng)性出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，測(cè)定血清cTnI可以準(zhǔn)確的診斷早期、中期及后期急性心肌梗死，相比CK-MB更準(zhǔn)確，具有很好的臨床價(jià)值[4]。

本研究通過(guò)提取篩選的58例急性肺栓塞患者(按照PTE面積分為29例大面積肺栓塞和29例非大面積肺栓塞兩組)與正常對(duì)照組(29例)外周血血清中的心肌肌鈣蛋白I含量，三組cTnI含量的最低值、最高值以及分布頻率都程各自相關(guān)性，統(tǒng)計(jì)其在三組中的差異發(fā)現(xiàn)大面積肺栓塞的含量比非大面積肺栓塞和正常組的含量要高很多，其均值為3.37 ng/ml，是正常人標(biāo)準(zhǔn)的0到0.5 ng/ml的7倍以上，差異極顯著。大面積肺栓塞與非大面積肺栓塞血清中心肌肌鈣蛋白I含量的比值也達(dá)到近4倍。非大面積肺栓塞(0.86 ng/ml)與正常組(0.36 ng/ml)的均值的比值也達(dá)到近2.4倍，可見(jiàn)，無(wú)論從血清中的絕對(duì)含量還是比值，都可以將大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞與正常組兩兩區(qū)分。因而，如果能進(jìn)行流行病學(xué)研究，大樣本數(shù)的統(tǒng)計(jì)其在人群中的分布規(guī)律，建立不同層次患者的cTnI含量表，那么將外周血血清中心肌肌鈣蛋白I的含量納入急性肺栓塞診斷的指標(biāo)是可行的，且具有很重要的臨床意義。

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