后路經(jīng)椎弓根切除椎體三柱重建治療胸腰椎骨折

游輝

胸腰椎爆裂性骨折后常合并有前、后縱韌帶和相鄰的椎間盤的破壞，即使予以椎弓根內(nèi)固定等也很難促使椎體后緣的骨折塊復(fù)位，常見的是需要進(jìn)行椎管內(nèi)減壓，去除壓迫硬脊膜前方的骨塊。目前治療胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)方式有前路、后路、前后路結(jié)合等3種方式。本研究就我院73例胸腰椎爆裂性骨折運(yùn)用后路經(jīng)椎弓根切除椎體三柱重建治療的患者的治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為本院2009年3月～2012年1月胸腰椎爆裂性骨折患者，共計(jì)73例。其中男50例，女23例；年齡最小26歲，最大58歲，平均年齡（44.94±3.5）歲，病程1.5～12h，從入院至手術(shù)時(shí)間20h～15d不等；受傷部位：T10有6例，T11有11例，T12有13例，L1有21例，L2有18例，并發(fā)兩個(gè)腰椎椎體的有4例；受傷原因：車禍傷48例，墜落傷19例，砸傷6例；脊髓損傷按Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)為：A級5例，B級7例，C級29例，D級32例。所以患者均常規(guī)行X線、CT、MRI檢查后確認(rèn)骨折和脊髓壓迫損傷情況，骨折均累計(jì)三柱，椎管內(nèi)有骨折塊占位，椎管容積體積縮小，所以患者均外科手術(shù)治療。

1.2 方法 患者取俯臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機(jī)透視下以傷及的骨折處為切口上下延開10～15cm。逐層分離組織，骨膜下剝離錐旁肌，顯露傷椎及鄰近上下脊椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，選擇脊髓壓迫嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)行椎管減壓，在傷椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘進(jìn)行固定，有脫位的首先進(jìn)行復(fù)位，再在融合側(cè)安裝縱向連接桿并撐開。用骨刀或者髓核鉗將傷錐上下椎間盤切除，并剝離軟骨板，切除上下關(guān)節(jié)突，顯露并保護(hù)好脊髓和神經(jīng)根，切斷傷椎橫突，以特制“L”形椎體塌陷器沿椎體外緣逐漸鑿除骨折椎體，完成360°減壓。再測量椎體間的距離，選擇16～19mm，長度合適的鈦網(wǎng)進(jìn)行從減壓側(cè)進(jìn)行置入上下椎體間，然后擺正，填塞自體骨頭在融合側(cè)椎板間和橫突間，安裝減壓側(cè)縱向連接桿，最后安裝橫桿。最后常規(guī)縫合皮膚，切口引流。

1.3 療效觀察 脊髓療效評定根據(jù)Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)[1]。A級，損傷平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B級，損傷平面以下無運(yùn)動(dòng)功能，僅存某些感覺功能；C級，損傷平面以下僅存一些無用的運(yùn)動(dòng)功能；D級，損傷平面以下存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不完全：E級，感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對文中采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，且以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后脊髓損傷改善情況見表1。

表1 患者手術(shù)前后脊髓損傷情況比較分析[n（%）]

2.2 術(shù)后椎體等改善情況 術(shù)后椎體高度由術(shù)前的（16.0±2.3）%到術(shù)后的（95.0±4.3）%，cobb’s 由48°恢復(fù)到正常的前凸，容積由原前的70.4%壓迫到完全解除。術(shù)后經(jīng)過隨訪無內(nèi)固定斷裂、脫出等情況發(fā)生。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是臨床上常見的屬于高能量損傷導(dǎo)致的骨折類型。脊髓損傷是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，現(xiàn)在均主張外科手術(shù)治療。有效的椎管減壓能促使脊柱解剖復(fù)位，預(yù)后佳；解除了對脊髓神經(jīng)的壓迫；內(nèi)固定可以防止脊髓的繼發(fā)性損傷；術(shù)后早期的功能鍛煉可以提高患者的生命質(zhì)量[2]。

文獻(xiàn)報(bào)道[3]證實(shí)，胸腰椎爆裂性骨折重建中柱對恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性和承載能力極為重要。但是單純的后路植骨內(nèi)固定前中柱缺損未得以重建，傷椎未得以矯正，椎體間隙由纖維組織填充會(huì)影響傷椎的愈合，導(dǎo)致后期傷椎高度丟失，內(nèi)固定容易松動(dòng)、斷裂。一旦椎體嚴(yán)重爆裂骨折由于韌帶和纖維環(huán)作用消失，很難使椎體后緣骨折塊復(fù)位。而本研究通過對后路經(jīng)椎弓根切除椎體三柱重建治療，通過側(cè)方360°椎管內(nèi)減壓，可以徹底清除壓迫脊髓的骨塊，三柱固定則可以很好地穩(wěn)定住脊柱，將鈦網(wǎng)放在上下椎體中央，更符合生物力學(xué)要求。且手術(shù)入路單一，體位不改變，手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷性小[4]。

綜上所述，后路經(jīng)椎弓根切除椎體三柱重建治療胸腰椎爆裂性骨折是可行的，對恢復(fù)脊柱的高度和周圍組織均是值得借鑒的手術(shù)方式。

[1]洪正華，陳海嘯，王章富，等.經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建治療不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折[J].中華骨科雜志，2011，31(12):1309-1313.

[2]茅劍平，田偉，劉波，等.一期后路脊柱三柱重建治療嚴(yán)重腰椎爆裂骨折臨床療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(31):2163-2166.

[3]殷作明，林秀來，李素芝，等.后路單側(cè)側(cè)前方椎體次全切除鈦網(wǎng)重建椎體治療高原胸腰椎爆裂骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1):28-31.

[4]張經(jīng)緯，校佰平，徐榮明，等.改良后側(cè)入路三柱重建技術(shù)治療腰椎爆裂骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(3):240-242.