重癥創(chuàng)傷性休克的麻醉處理體會(huì)

李治國(guó)

伴隨著生活節(jié)奏日益加快，各種交通、建筑等事故的發(fā)生率也在不斷攀升，其中很大部分為重癥創(chuàng)傷，對(duì)患者的健康和生命構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。相關(guān)臨床資料顯示，我國(guó)因?yàn)橹匕Y創(chuàng)傷性休克所引發(fā)的病死率高達(dá)10%左右[1]。由于重癥創(chuàng)傷最大特點(diǎn)就是病情變化很快，很容易突然轉(zhuǎn)向惡化，生命體征單純依靠輸血很難維持很久，所以及時(shí)采取妥善的麻醉處理并進(jìn)行手術(shù)是挽救重癥創(chuàng)傷性休克患者生命的重要措施[2]。我院于2010年9月～2012年3月收治重癥創(chuàng)傷性休克患者68例，對(duì)其進(jìn)行麻醉處理和手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者中，男49例，女19例，年齡18.4～69.4歲，平均年齡（37.3±4.2）歲，均為重癥創(chuàng)傷性休克患者。其中多發(fā)性肋骨骨折并腹腔臟器破裂12例，顱腦損傷或四肢多發(fā)開(kāi)放性骨折并腹腔臟器破裂21例，腹腔多臟器破裂18例，顱腦損傷4例，心臟刀刺傷7例，其他復(fù)合傷6例。致傷原因：交通事故38例，高空墜落傷8例，刀刺傷19例，擠壓或砸傷3例。手術(shù)方式和類型：開(kāi)胸或開(kāi)腹探查止血術(shù)、開(kāi)顱清除血腫術(shù)、心臟修補(bǔ)術(shù)、截肢術(shù)、血管肌腱吻合術(shù)、骨折固定術(shù)和清創(chuàng)縫合術(shù)等。麻醉分級(jí)(ASA)：Ⅲ～Ⅴ級(jí)。

損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)26～74，平均36.4。本組患者在進(jìn)入手術(shù)室前多數(shù)表現(xiàn)出神情淡漠、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓低和心率快等典型的休克癥狀。其中有41例(60.3%)血壓＜7.98kPa，9例患者測(cè)不到血壓，27例(39.7%)SpO2＜90%以下，失血量＞3000者17例，加上術(shù)中失血，失血總量＞7000者6例，9例在急診科行氣管插管，2例實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)成功。22例直接送手術(shù)室搶救，46例經(jīng)病房送手術(shù)室搶救。

1.2 麻醉處理方法 麻醉前先對(duì)重癥創(chuàng)傷性休克患者做快速檢查，清除口咽部異物，維持呼吸道通暢，面罩供氧去氮，根據(jù)休克指數(shù)(SI)、脈率、收縮壓等初步評(píng)估失血量和傷情嚴(yán)重程度，為術(shù)中輸血補(bǔ)液量提供依據(jù)，盡快建立兩條靜脈通道擴(kuò)容，行頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈穿刺置管，靜脈注射阿托品0.5mg，魯米那0.1g，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)等生命體征?；颊呔捎脷夤懿骞苋砺樽恚樽碚T導(dǎo)用藥：咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、氯胺酮1.5～2mg/kg。鏈接麻醉機(jī)微泵維持麻醉，持續(xù)注射氯胺酮0.6～1.0mg/(kg·h)，間斷靜脈推注芬太尼、阿曲庫(kù)銨維持肌松，必要時(shí)可吸入0.2%～1%異氟醚提高麻醉深度。機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，保證每分通氣量在5L左右，吸呼比(I：E=1：2)，氧流量1.5L/min。麻醉期間每10min記錄一次SBP、DBP、HR、CVP、SpO2的監(jiān)測(cè)數(shù)值。另外，普通休克患者以復(fù)方乳酸鈉、萬(wàn)汶、紅血球及全血靜脈點(diǎn)滴維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，嚴(yán)重休克患者可用多巴胺等藥物來(lái)提升血壓以防止腎衰竭。

表1 68例患者擴(kuò)容前后各項(xiàng)體征指標(biāo)的變化

2 結(jié)果

本組68例重癥創(chuàng)傷性休克患者經(jīng)擴(kuò)容和手術(shù)治療無(wú)1例在術(shù)中死亡。術(shù)后，有3例多發(fā)性肋骨骨折并腹腔臟器破裂患者，3例顱腦損傷或四肢多發(fā)開(kāi)放性骨折并腹腔臟器破裂患者送ICU后因再出血、腦水腫和多臟器功能衰竭，相繼在48h內(nèi)死亡，有2例重型顱腦損傷昏迷至第3天死亡，存活率為88.2%。68例重癥創(chuàng)傷性休克患者在擴(kuò)容和止血修復(fù)等綜合治療后10min、20min、30min，其SBP、DBP、CVP、HR和SpO2等生命體征有明顯改善。詳見(jiàn)表1。

3 討論

重癥創(chuàng)傷性休克是臨床上常見(jiàn)的急性疾病，這類患者因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致全血或血漿的喪失，繼而發(fā)生低容量性休克，通常在就診時(shí)就已經(jīng)表現(xiàn)出中、重度失血性休克的癥狀，和普通的失血休克相比，這類休克同時(shí)還伴有嚴(yán)重的臟器損傷，所以更為復(fù)雜。休克是細(xì)胞供氧衰竭和細(xì)胞缺血反應(yīng)延長(zhǎng)的病理生理狀態(tài)，它是導(dǎo)致患者在創(chuàng)傷早期或晚期死亡的主要原因，雖然臨床對(duì)于休克的診斷比較容易，但實(shí)施有效的治療也同樣是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程[3]。早期成功搶救的關(guān)鍵是液體擴(kuò)容，輸注液體的基本原則為：快速及時(shí)、先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠，同時(shí)根據(jù)患者的失血情況進(jìn)行輸血。創(chuàng)傷性休克患者的早期體液復(fù)蘇其基礎(chǔ)是維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，以此糾正低氧血癥和氧代謝的混亂，同時(shí)防止并發(fā)多器官功能障礙綜合征，改善組織供氧能力和利用水平[4]。麻醉醫(yī)師通常是站在了搶救重癥創(chuàng)傷性休克患者手術(shù)治療的前沿，如果在患者劇烈內(nèi)出血的情況下仍過(guò)于強(qiáng)調(diào)麻醉的危險(xiǎn)性，很有可能延誤最佳手術(shù)搶救的時(shí)間，而且手術(shù)實(shí)則是抗休克最根本的措施，此時(shí)可把抗休克和手術(shù)同時(shí)進(jìn)行[5]。

麻醉的選擇和管理如果缺乏科學(xué)性，不僅會(huì)加劇重癥創(chuàng)傷性休克患者的生理、病理變化，而且還會(huì)在較大程度上影響其治愈率和病死率。本組患者因創(chuàng)傷嚴(yán)重導(dǎo)致血流動(dòng)力的改變，均采用氣管插管全身麻醉，雖然在術(shù)前及時(shí)搶救擴(kuò)容，但對(duì)某些耐受力低、反應(yīng)差、灌注不足者，全身麻醉是確保良好呼吸和給氧充分的妥善麻醉方案。麻醉誘導(dǎo)選擇咪唑安定、芬太尼和氯胺酮等藥物可減少對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制作用，同時(shí)幫助血管擴(kuò)張防止臟器衰竭。如果患者受創(chuàng)時(shí)為飽食狀態(tài)，在麻醉誘導(dǎo)期間易發(fā)生返流和誤吸，此時(shí)應(yīng)參考患者病情和體征進(jìn)行氣管插管誘導(dǎo)麻醉。配合手術(shù)維持麻醉期間，應(yīng)注意配合肌松藥或加深麻醉的間斷給藥，達(dá)到手術(shù)要求給藥停止，密切觀察患者術(shù)中SBP、DBP、CVP、HR和SpO2等生命體征的變化情況。術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)患者自主呼吸，氣管插管要在淺麻醉狀態(tài)下拔出。

綜上所述，對(duì)重癥創(chuàng)傷性休克患者施以安全的麻醉處理管理方法并合理用藥，在有限時(shí)間內(nèi)維護(hù)好患者的臟器功能，保持一定程度體內(nèi)循環(huán)的暢通，不僅有利于術(shù)中止血，更能有效提高手術(shù)的成功率和治愈率。

[1]賈寶文，劉現(xiàn)富.重度創(chuàng)傷性休克病人手術(shù)救治的麻醉處理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（9）:101－102.

[2]汪劍.創(chuàng)傷休克病人手術(shù)的麻醉處理[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（7）：3333-3334.

[3]曹德明.外科性休克的診斷和治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2008,10(15):80.

[4]戴海濤.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].使用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008,15(4):1307-1308.

[5]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:876.