糖尿病尿毒癥病人血液透析進(jìn)食時(shí)間的觀察分析1）

程麗娟，喬 晞，李元紅，胡 清，江高輝

糖尿病尿毒癥病人血液透析進(jìn)食時(shí)間的觀察分析1）

程麗娟，喬 晞，李元紅，胡 清，江高輝

1）為山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理基金，編號(hào)：20100202。

血液透析過(guò)程中發(fā)生低血壓是透析中常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在血液透析的中后期，發(fā)生率高達(dá)20%～40%［1］，不僅影響透析質(zhì)量，給病人帶來(lái)痛苦，而且增加護(hù)理工作量。低血壓最主要的發(fā)生原因是血容量不足，與進(jìn)食時(shí)引起的血液再分布有關(guān)［2］，血液透析一般4h～5h，大部分病人有饑餓感，對(duì)于糖尿病病人，可能會(huì)出現(xiàn)低血糖，往往需要進(jìn)食。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年1月—2011年3月在我院進(jìn)行血液透析的40例尿毒癥病人為研究對(duì)象，透析時(shí)間6個(gè)月～84個(gè)月，其中32例患有高血壓，長(zhǎng)期服用長(zhǎng)效或短效降壓藥維持血壓穩(wěn)定。原發(fā)病為糖尿病腎病者（DN組）20例，原發(fā)病為非糖尿病腎病者（非DN組）20例。DN組：年齡56.3歲±11.2歲，高血壓17例，4例口服降糖藥，其余使用諾和靈R或優(yōu)必林R皮下注射，進(jìn)餐前血糖為3.5mmol/L～8.2mmol/L。非 DN組：年齡59.8歲±10.4歲，高血壓15例。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 所有入選對(duì)象均采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)，透析器為費(fèi)森尤斯F7HPS空心纖維血液透析器（面積1.6m2），使用碳酸氫鹽無(wú)糖透析液，血流量200mL/min～300mL/min；透析液流速500mL/min；溫度：36℃～37℃。透析過(guò)程中不服用降壓藥或升壓藥，不進(jìn)行靜脈輸液，進(jìn)餐前后超濾率相等。血液透析每周2次或3次，透析時(shí)間每次4h。

1.2.2 進(jìn)食方法 兩組病人透析當(dāng)日早餐均為07：00進(jìn)食，食物為250mL牛奶、兩塊面包，由于透析過(guò)程中容易發(fā)生低血壓，透析日早晨所有病人停服降壓藥，防止降壓藥物對(duì)血壓的影響。加餐食物均由家屬自備（1個(gè)雞蛋，1塊面包，約為100g）。進(jìn)食時(shí)間選擇：上機(jī)后1h、上機(jī)后2h、上機(jī)后3h。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組病人上機(jī)后2h進(jìn)食時(shí)，餐前和餐后30 min血壓。分別觀察上機(jī)后1h、上機(jī)后2h、上機(jī)后3h進(jìn)食時(shí)各個(gè)時(shí)段低血壓、低血糖發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）

表1 兩組病人上機(jī)后2h進(jìn)食時(shí)進(jìn)餐前后血壓變化 mmHg

表2 兩組不同進(jìn)食時(shí)段低血壓、低血糖發(fā)生情況比較 次

3 討論

3.1 糖尿病尿毒癥病人血液透析過(guò)程中低血壓發(fā)生機(jī)制 進(jìn)食引起血液透析中低血壓，可能與進(jìn)食導(dǎo)致血液在病人體內(nèi)重新分布，有效循環(huán)血量相應(yīng)減少有關(guān)［2］，進(jìn)食引起迷走神經(jīng)興奮，腹腔臟器血管擴(kuò)張，血容量增加，導(dǎo)致回心血量減少，心搏出量減少，導(dǎo)致血壓下降，出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗、呼吸急促等癥狀。本研究結(jié)果顯示，兩組病人餐后30min收縮壓、平均動(dòng)脈壓均較餐前有所下降，但DN組病人下降明顯。糖尿病尿毒癥病人血液透析過(guò)程中發(fā)生低血壓的其他原因：①糖尿病病人大部分存在營(yíng)養(yǎng)不良，血漿白蛋白低，加上透析中清除尿素，肌酐等毒素溶質(zhì)成分，血漿滲透壓進(jìn)一步下降，與血管外形成一個(gè)滲透壓梯度，驅(qū)使水分向組織間隙或細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有效血容量降低，血壓下降。②糖尿病病人并發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，頸內(nèi)動(dòng)脈、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈壓力感受器對(duì)血容量減少不敏感，心排出量和末梢血管阻力未能代償性增加使血壓下降。③老年糖尿病腎病病人的心血管并發(fā)癥多，心臟儲(chǔ)備能力差，同時(shí)糖尿病引起的自主神經(jīng)病變使周圍血管收縮功能下降，透析中易發(fā)生低血壓。④超濾過(guò)多過(guò)快，造成體內(nèi)有效循環(huán)血量不足［3，4］。⑤透析液溫度較高時(shí)病人皮膚血管強(qiáng)烈舒張，大量血液聚集在靜脈血管床內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少［4］。

3.2 糖尿病尿毒癥病人血液透析過(guò)程中低血糖發(fā)生機(jī)制 糖尿病尿毒癥病人血液透析過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)低血糖，發(fā)生低血糖的原因可能與下列因素有關(guān)：①葡萄糖分子量小，能自由通過(guò)透析器膜。②無(wú)糖透析液具有減少細(xì)菌生長(zhǎng)、預(yù)防高血脂的優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用。目前常用的透析液均為無(wú)糖透析液，故在透析過(guò)程中可發(fā)生低血糖。③降糖藥物的作用：這對(duì)糖尿病病人甚為重要，在糖尿病藥物性低血糖癥中以胰島素引起者最多。④升糖激素減少。⑤胰島素拮抗作用下降。⑥組織對(duì)胰島素敏感性增強(qiáng)：透析和某些降壓藥可以改善組織對(duì)胰島素的敏感性。⑦透析前進(jìn)食不足，運(yùn)動(dòng)量增多。⑧由于經(jīng)濟(jì)原因及醫(yī)療條件所限，有相當(dāng)一部分病人就診時(shí)間較晚，多數(shù)存在明顯消化道癥狀，進(jìn)食明顯減少，透析前已有低血糖傾向。如病人透析前的血糖在4.5mmol/L以下，透析期間未進(jìn)食則極易發(fā)生低血糖癥。⑨糖尿病病人、老年病人可多次發(fā)生低血糖。因而糖尿病病人在透析后要減少胰島素的用量，把空腹血糖值控制在8.25 mmol/L～11.10mmol/L，餐 后2h血 糖 在1 1.1 0mmol/L～16.50mmol/L，合理膳食，合理使用ACEI類藥物，提倡使用有糖透析液，則可顯著減少低血糖的發(fā)生率。

3.3 糖尿病尿毒癥病人血液透析過(guò)程中進(jìn)食時(shí)間選擇 研究表明，在血液透析后期給病人進(jìn)食l 675kJ的食物后，低血壓發(fā)生更頻繁［5］，透析過(guò)程中進(jìn)食者較透析過(guò)程禁食者低血壓、癥狀性低血壓發(fā)生增多，尤其是血液透析3h后進(jìn)食，其低血壓發(fā)生率明顯增加，因而進(jìn)食應(yīng)選擇在透析開(kāi)始后3h內(nèi)［6］，低血壓發(fā)生率最低，由結(jié)果可知，在血液透析后1h或2h進(jìn)食，發(fā)生低血糖和低血壓的次數(shù)明顯減少，說(shuō)明可以給病人安排血液透析上機(jī)后1h～2h進(jìn)食，不僅可以減少糖尿病尿毒癥病人透析后期低血壓的發(fā)生，也可以穩(wěn)定血糖，并且病人感覺(jué)上更加舒適，容易接受。鑒于血液透析過(guò)程中低血壓、低血糖與進(jìn)食的關(guān)系，安排透析病人進(jìn)食成為血液透析護(hù)士的一項(xiàng)十分重要的工作，尤其是糖尿病尿毒癥病人，護(hù)士可以在透析2h內(nèi)給予病人進(jìn)食，但是同時(shí)要注意觀察病人的生命體征，保證病人安全、舒適地完成透析治療。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1992：24.

［2］鄒平華，易啟蓮.進(jìn)食在血液透析中對(duì)血壓的影響［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2005，5（3）：74.

［3］左力.血液透析中低血壓及其防治［J］.中國(guó)血液凈化，2008，7（1）：3.

［4］馬欣，高春妮，鄧愛(ài)英，等.血液透析中低血壓的原因及防治［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（11）：1753-1755.

［5］Zoccali C，Mallamaci F，Ciccarelli M，et al.Postprandial alteration in arterial pressure control during hemodialysis in uremic patients［J］.Clin Nephrol，1989，31（6）：323-326.

［6］趙順齊，屈巧興.血透中進(jìn)食時(shí)間與發(fā)生低血壓關(guān)系的探討［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21（21）：2689-2691.

Observation and analysis on eating time of patients with uremic diabetics accepting hemodialysis

Cheng Lijuan，Qiao Xi，Li Yuanhong，et al
（Second Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001China）

糖尿??；尿毒癥；血液透析；進(jìn)食

R473.58

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.023

1009-6493（2012）11C-3115-02

程麗娟，副主任護(hù)師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；喬晞、李元紅、胡清、江高輝單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

2012-05-16；

2012-10-19）

（本文編輯 蘇琳）