肋骨骨折X線(xiàn)平片的漏診分析

司宏偉

(河南省許昌縣蘇橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 河南許昌 461101)

為探討X線(xiàn)平片對(duì)肋骨骨折的診斷價(jià)值,現(xiàn)將我院2009年1月至2011年3月收治274例臨床資料完整的肋骨骨折患者的X線(xiàn)檢查結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月至2011年3月收治肋骨骨折患者274例,其中男186例,女88例;年齡12～79歲,平均42.2歲。致傷原因:交通事故170例,擊打傷41例,高處墜落25例,擠壓28例,其他10例。臨床表現(xiàn)為胸部劇烈疼痛、壓痛、擠壓痛、骨摩擦音,自覺(jué)癥狀有胸悶、胸部呼吸或咳嗽時(shí)劇痛,活動(dòng)受限?；颊呔趥?h～3d內(nèi)行X線(xiàn)檢查。

1.2 方法

使用美國(guó)產(chǎn)GE 500 mA X線(xiàn)機(jī),曝光條件:80～90Kv,0.8～1.0mAs。常規(guī)攝取胸部后前位或臥位照片,曝光時(shí)患者盡量屏住呼吸。復(fù)查時(shí)除攝常規(guī)體位外,對(duì)癥狀明顯而首診未發(fā)現(xiàn)骨折的患者,根據(jù)病情加攝特殊體位,痛點(diǎn)定位標(biāo)記下透視下點(diǎn)片。所攝X線(xiàn)平片均經(jīng)兩位副主任醫(yī)師以上影像專(zhuān)家分別閱片確認(rèn)。

2 結(jié)果

本組首次X線(xiàn)平片肋骨骨折漏診21例,占7.66%(21/274)。其中未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折17例,其中第1、2肋骨骨折3例,3～9肋骨骨折4例,膈下肋骨骨折6例,合并胸腔積液3例,肺氣腫1例;未發(fā)現(xiàn)全部肋骨骨折5例,其中多根4例,單根多處2例。復(fù)查時(shí)加攝斜位片發(fā)現(xiàn)骨折4例,加大曝光條件發(fā)現(xiàn)膈下骨折4例和胸腔積液發(fā)現(xiàn)骨折1例;減小曝光條件發(fā)現(xiàn)骨折1例;痛點(diǎn)定位標(biāo)記透視下點(diǎn)片發(fā)現(xiàn)骨折6例,回顧性閱片發(fā)現(xiàn)骨折5例。

3 討論

3.1 漏診原因

(1)肋骨解剖因素:肋骨解剖上彎曲斜行,攝片時(shí)大部分肋骨未能貼近膠片,中心線(xiàn)不能投照在每根肋骨的切面上,致細(xì)微的骨折線(xiàn)顯示不清晰而漏診、誤診。(2)胸部解剖因素:胸部解剖特殊性易致誤漏診[1]:①胸廓結(jié)構(gòu)重疊遮蓋,掩蓋骨折部位;②肋骨扁、薄,缺乏對(duì)比,骨質(zhì)疏松者尤甚;③雙側(cè)肋骨呈環(huán)抱狀,彼此部分重疊;④胸部組織密度和厚度存在較大差異,在一張X線(xiàn)片中難以一次準(zhǔn)確地看清胸部所有區(qū)域。(3)投照位置的限制:胸部創(chuàng)傷多發(fā)生于交通事故、高處墜落,患者往往病情危重、休克、煩躁,不能配合搶救或手術(shù)中攝片,呼吸或抖動(dòng),外來(lái)物品的掩蓋等原因,不能準(zhǔn)確檢查確定攝片部位及體位,照片模糊,不能顯示骨折情況造成漏診或誤診。(4)體位因素:肋骨呈弓狀彎曲斜形,彎曲度大,肋骨骨折最常見(jiàn)于胸部前后方向受擠壓時(shí)腋中線(xiàn)處折斷,一般投照體位易出現(xiàn)重疊,使弓部骨折線(xiàn)很難顯示或分辨不清,尤其對(duì)無(wú)錯(cuò)位的骨折更難顯示而造成漏診。(5)閱片不仔細(xì):因閱片而漏診的肋骨骨折多發(fā)生在多發(fā)性肋骨骨折的病例中,其原因是不夠仔細(xì)或欠嚴(yán)謹(jǐn)不重視,認(rèn)為診斷肋骨骨折的有無(wú)是關(guān)鍵,骨折多少不甚重要。

3.2 避免漏診、誤診措施

(1)多角度投照、透視攝片:對(duì)疑有骨折部位,根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)采用相應(yīng)的多角度投照方法,針對(duì)臨床要求進(jìn)行選擇投照,將損傷部位盡量靠近膠片,利用斜射線(xiàn)向前或向后傾斜30°投照,對(duì)壓痛點(diǎn)固定或有骨擦音者應(yīng)加照角度不同的照片,按年齡、體型、部位靈活運(yùn)用曝光條件照出高質(zhì)量的X線(xiàn)片。如對(duì)肩胛線(xiàn)至腋前線(xiàn)區(qū)域肋骨骨折者要加拍肋骨斜位片,同時(shí)采用X線(xiàn)平片與轉(zhuǎn)位透視相結(jié)合的檢查方法,轉(zhuǎn)位透視可多角度、多體位動(dòng)態(tài)觀(guān)察,排除因胸部解剖的特殊性及患者因素導(dǎo)致的漏誤診[2],對(duì)高度可疑骨折的肋骨行透視檢查。(2)仔細(xì)辨識(shí):解剖結(jié)構(gòu)上的正常變異和異常表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)肋骨骨皮質(zhì)不連續(xù),尤其是腋中線(xiàn)前后處肋骨形態(tài)和局部胸壁垂直,有胸膜外征時(shí)應(yīng)查找原因,對(duì)肋骨上下緣骨皮質(zhì)不連續(xù)的線(xiàn)要進(jìn)行認(rèn)真分析并仔細(xì)對(duì)比,對(duì)可疑骨折要借助放大鏡觀(guān)察骨小梁有無(wú)中斷,骨皮質(zhì)有無(wú)皺褶或不連續(xù),細(xì)致區(qū)分骨質(zhì)稀疏和骨折端陰影,對(duì)常規(guī)檢查陰性而臨床有癥狀的隱性骨折患者,1周后進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行CT局部薄層掃描。(3)綜合分析:了解外傷原因并結(jié)合臨床體征,提高肋骨平片質(zhì)量。對(duì)膈下肋骨拍攝要加濾線(xiàn)器,對(duì)合并氣胸、液氣胸、皮下氣腫者,因影像不滿(mǎn)意者要重拍,不能重拍而無(wú)骨折發(fā)現(xiàn)時(shí),不能排除肋骨骨折的可能,建議隔時(shí)復(fù)查。熟悉正常解剖及異常結(jié)構(gòu)以提高辨認(rèn)肋骨骨折的能力,正確選用影像學(xué)投照標(biāo)準(zhǔn)胸片,對(duì)構(gòu)成胸廓的諸骨是否骨折、肺內(nèi)情況、肺挫傷、血?dú)庑氐冗M(jìn)行分析,及時(shí)正確地做出診斷。(4)加強(qiáng)責(zé)任心,仔細(xì)閱片:本組多發(fā)性骨折的病例中,部分病例因閱片不仔細(xì)而造成漏診,因此,每一位放射科工作人員除要求有熟練的業(yè)務(wù)技術(shù)外,還應(yīng)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。建立健全科室閱片制度,加強(qiáng)責(zé)任心,以杜絕誤診、漏診,提高診斷率。

[1]楊亞輝.23例肋骨骨折X線(xiàn)漏診原因及對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(1):46～47.

[2]梁成義,許小夢(mèng).肋骨骨折X線(xiàn)檢查漏診原因及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(5):61～62.