對(duì)24例麻醉及手術(shù)期間快速心律失常的處理

屈新民

(四川省資陽市安岳縣中醫(yī)醫(yī)院 四川資陽 642350)

1 臨床資料

24例患者中,男17例,女7例,年齡34～75歲,平均50歲。施行的麻醉方法包括靜吸復(fù)合麻醉,硬膜外麻醉,臂叢麻醉和局麻加強(qiáng)化等。術(shù)前(ASA)評(píng)價(jià):I級(jí)4例,II級(jí)常規(guī)手術(shù)17例,II級(jí)急診手術(shù)2例,III級(jí)急診手術(shù)1例。麻醉前即患有各類心律失常者20例,占83%,麻醉期間由于麻醉用藥等所致心律失常者4例,占17%。所出現(xiàn)的各類心律失常及所占比例(表1)。

2 處理方法

竇性心動(dòng)過速簡稱竇速,常繼發(fā)于多種情況,如發(fā)熱、血容量不足等。故對(duì)其處理的要點(diǎn)在于尋找并消除病因。本組10例竇速患者中,6例經(jīng)應(yīng)用洋地黃和利尿劑,3例經(jīng)過補(bǔ)充血容量,1例經(jīng)應(yīng)用心得安而使竇速緩解或轉(zhuǎn)為正常竇性節(jié)律。

房性早搏簡稱房早,一般無需治療,只需對(duì)其加強(qiáng)動(dòng)態(tài)(的觀察。若誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)再作處理。本組3例患者皆屬偶發(fā)性房性早搏,并未給以處理而順利完成了手術(shù)。

室性早搏簡稱室早,對(duì)于室性早搏單獨(dú)出現(xiàn),而患者既往又無器質(zhì)性心臟病的,可繼續(xù)觀察,而對(duì)于(1)頻發(fā)性室早(75次/min);(2)多源性室早;(3)成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室早;[1]室早落在前一心搏的T波上(RonT〕的患者,因可誘發(fā)室速或室顫,必須及早處理。抑制室早的治療首選利多卡因靜脈注射,劑量為50～100mg,5～10min可重復(fù)用藥,見效后可改為l00mg以5%葡萄糖100～200mL稀釋后靜脈滴注,1～2mL/min。如利多卡因無效,可靜注普魯卡因胺、普羅帕酮、毗二丙胺等進(jìn)行治療。本組5例患者中,2例屬偶發(fā)性室早,在動(dòng)態(tài)EKG觀察下未作處理而完成了手術(shù),2例呈多發(fā)性室早,呈現(xiàn)二聯(lián)律或三聯(lián)律,1例為多源性室早,皆經(jīng)過靜注和靜滴利多卡因而室早消失或大大減少,使患者順利完成了手術(shù)。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速簡稱陣發(fā)性室上速,其發(fā)作多數(shù)為折返性,其中以房室結(jié)折返性心動(dòng)過速為多見。藥物治療的目的在于終止折返環(huán)。Ⅳ類藥異搏定是首選藥,一般用2.5～l0mg靜注,II類藥心得安0.05～0.2mg/kg靜注也有效。洋地黃用于器質(zhì)性心臟病且2周內(nèi)未用過這類藥物者,但起效緩慢。洋地黃中毒所致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速可選用苯妥英鈉0.25g稀釋后緩慢靜注或靜脈點(diǎn)滴鉀鹽等治療。其他可選用的藥物有胺碘達(dá)隆、普羅帕酮、普魯卡因胺等。本組2例患者經(jīng)分別給以異搏定和心得安靜注后而終止發(fā)作。

表1 各類心律失常的所占比例

室性心動(dòng)過速簡稱室速,是最為嚴(yán)重的心律失常之一,一旦發(fā)生應(yīng)緊急治療,除行藥物治療汗,還應(yīng)做好電擊除顫的準(zhǔn)備。利多卡因是首選藥物,一次用量為1～2mg/kg稀釋后靜注,5min后可重復(fù),但是在20min內(nèi)總量不宜超過5mg/kg。當(dāng)室速消失后,應(yīng)以1～4mg/min的速度靜滴,以鞏固療效。當(dāng)利多卡因效果不佳時(shí),可選用普魯卡因胺l00mg靜注,5min后可重復(fù)應(yīng)用。苯妥英鈉對(duì)洋地黃中毒所致室速有效,可以100mg/5～10min的速度靜注。本組1例室速患者,前因急診內(nèi)臟破裂而擬行剖腹探查,術(shù)前患有冠心病,術(shù)中患者突然出現(xiàn)室性心動(dòng)過速,頻率達(dá)140次/分,BP下降至60/15mmHg(lmmHg=0.133kPa),出現(xiàn)阿斯綜合征,立即給以利多卡因100mg靜注,同時(shí)靜注多巴酚丁胺Zomg,繼以利多卡因25omg加人10%葡萄糖250mL內(nèi)靜滴,控制滴速為l～4ml/min,5min后患者室速消失,轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律,血壓回升至90/53mmHg,至手術(shù)結(jié)束。

心房纖維性顫動(dòng)簡稱房顫,其治療目的是控制心室率和(或)轉(zhuǎn)復(fù)心律。無嚴(yán)重的心血管損害時(shí),可首先予以減慢心室率,洋地黃、鈣通道阻滯劑或日阻滯劑可以延長房室結(jié)的不應(yīng)期,減慢房室傳導(dǎo),往往能有效地降低心室率。電復(fù)律在麻醉期間一般并非急需,如臨床癥狀嚴(yán)重,亦可行電復(fù)律治療。本組3例患者,只有1例術(shù)中出現(xiàn)心室率加快,最快達(dá)115次/min,經(jīng)給以西地蘭4mg加入50%葡萄搪20mL靜注后緩解。余2例心室率正常,在動(dòng)態(tài)EKG監(jiān)護(hù)下,順利完成手術(shù)。

3 結(jié)語

在臨床工作中,我們認(rèn)識(shí)到對(duì)快速心律失常的處理比對(duì)緩慢性心律失常的處理相對(duì)困難些。因治療快速性心律失常的藥物種類較多,每種藥物的適應(yīng)證及其毒副作用都不完全相同,這就要求麻醉者要綜合考慮多種因素,包括心律失常的類別,患者的心功能,既往用藥情況,病情的緊急程度及麻醉者對(duì)各種藥物的了解和應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于各種快速心律失常的藥物治療,最滿意的效果是恢復(fù)并維持竇性心律,其次是減少或取消異位節(jié)律,再是控制心室頻率,維持一定的循環(huán)功能。除此之外,對(duì)于需行緊急手術(shù)而又患有嚴(yán)重心律失常的患者,還應(yīng)做好電擊除顫的準(zhǔn)備,以便在出現(xiàn)室速、室顫等緊急情況時(shí),做到及時(shí)處理。

[1]曾因明.心律失常[A].見:劉俊杰,趙俊,主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:1087.

[2]陳 普 照.心 律 失 常[A].見:陳 顴 珠,李 宗 明,主 編.內(nèi) 科 學(xué)[M].第3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:141.

[3]江 明 性.抗 心 律 失 常 藥[A].見:江 明 性,主 編.藥 理 學(xué)[M].第3版.北京:北京人民衛(wèi)生出版社,1994:158.