外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫的診斷與治療

曾靜波

(成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科 成都溫江 611130)

2009年1月至2010年12月,我科共收治45例外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫的患者,在早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療的處理原則下取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者,男30例,女15例,年齡15～68歲,平均年齡37.32歲,青少年所占比例為72.34%。所有患者均在入院時(shí)進(jìn)行急診首次頭顱CT掃描后,后根據(jù)患者病情變化每隔2～4h行一次頭顱CT檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

1.2 診斷方法

根據(jù)患者有明確的頭顱外傷史、意識(shí)障礙不斷加深并伴有神經(jīng)精神癥狀,后結(jié)合動(dòng)態(tài)的頭顱CT檢查掃描檢查的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)本組45例患者均有不同程度的顱骨骨折,首次CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫5例,硬膜外血腫7例,硬膜外血腫11例,血腫部位分別為額部10例,顳頂部3例,額顳部5例,枕部5例。另有22例患者在首次CT檢查中未見(jiàn)明顯血腫,僅表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血14例,腦挫裂傷8例。后經(jīng)多次CT掃描本組45例患者均發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫,發(fā)現(xiàn)時(shí)間為3h～12d,平均3.21d。

1.3 處理方法

根據(jù)患者的具體病情選擇個(gè)體化的治療方法,對(duì)于GCS評(píng)分13～15分者采取甘露醇、速尿及糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行非手術(shù)的保守治療,而對(duì)于GCS≤12分或伴有明顯腦受壓、血腫量超過(guò)30mL,中線偏移超過(guò)1mm的患者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療[2]。手術(shù)方法主要為血腫清除術(shù)與減壓措施相結(jié)合,其中有5例患者切除部分腦組織進(jìn)行減壓。本組45例患者31例行血腫清除術(shù)加去大骨瓣減壓術(shù)治療,另外14例患者行非手術(shù)的保守治療。

2 結(jié)果

本組45例患者經(jīng)過(guò)及時(shí)診治,其中29例(64.44%)患者痊愈,生活能完全自理,并能進(jìn)行輕體力勞動(dòng);11例(24.44%)患者達(dá)臨床好轉(zhuǎn),生活能基本自理,但遺留有輕度神經(jīng)精神障礙表現(xiàn);3例(6.67%)患者治療有效,意識(shí)狀態(tài)得到改善,生命體征平穩(wěn),但遺留有重度殘疾或植物生活狀態(tài),生活不能自理,需要他人幫助;另外2例(4.44%)患者,因病情較重,治療無(wú)效而死亡。本組患者的臨床有效率達(dá)95.56%。

3 結(jié)語(yǔ)

遲發(fā)性硬膜外血腫的發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì),究其原因主要有頭顱CT檢查的廣泛應(yīng)用,特別是早期CT檢查以及動(dòng)態(tài)CT觀察意識(shí)的加強(qiáng),其次不規(guī)范的手術(shù)處理也與術(shù)后發(fā)生率增加有關(guān)。外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫是一個(gè)放射學(xué)概念,多見(jiàn)于年輕人,特別是在減壓術(shù)后24h是該病發(fā)病的高峰期,指頭部受到外傷后,首次頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再次檢查才出現(xiàn)硬膜外血腫者,或是清除硬膜外血腫一段時(shí)間后又在不同部位發(fā)現(xiàn)新的硬膜外血腫,好發(fā)于幕上半球凸面,約占外傷性顱內(nèi)血腫的25%～30%。其病情變化復(fù)雜、進(jìn)展快,如果延誤診斷,可導(dǎo)致顱腦外傷患者的致死率及致殘率增加。

外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫的確切診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)影像學(xué)結(jié)果相結(jié)合而確診。對(duì)于顱腦外傷患者的診斷不能單純依賴于首次頭顱CT檢查結(jié)果,應(yīng)反復(fù)多次檢查,最遲應(yīng)在3d內(nèi)行常規(guī)頭顱CT復(fù)查,謹(jǐn)防遲發(fā)性硬膜外血腫的發(fā)生。外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為:經(jīng)過(guò)脫水降顱壓或開顱減壓手術(shù)治療后,患者的意識(shí)狀態(tài)沒(méi)有好轉(zhuǎn),或意識(shí)狀態(tài)經(jīng)過(guò)一短暫的中間清醒期后有繼續(xù)惡化,同時(shí),減壓窗向外膨出、術(shù)中腦膨出及一側(cè)減壓術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大等現(xiàn)象時(shí),都提示可能有遲發(fā)性硬膜外血腫發(fā)生的可能,應(yīng)立即進(jìn)行CT復(fù)查。因此,動(dòng)態(tài)CT檢查在顱腦外傷的診斷顯得尤為重要,它不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的遲發(fā)性硬膜下血腫為治療方法的選擇提供依據(jù),還能幫助判斷顱腦損傷的嚴(yán)重的嚴(yán)重程度,對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。

其治療方法的選擇則要根據(jù)患者的具體病情選擇個(gè)體化的治療方法,對(duì)于GCS評(píng)分較高、一般情況較好的患者主要采取利用甘露醇、速尿及糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行非手術(shù)的保守治療,而對(duì)于GCS≤12分或伴有明顯腦受壓、血腫量超過(guò)30mL,中線偏移超過(guò)1mm的患者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療,常用的手術(shù)方法主要為血腫清除術(shù)與減壓措施相結(jié)合,腦組織受壓嚴(yán)重者甚至?xí)捎们谐糠帜X組織的方法進(jìn)行減壓。

形成遲發(fā)性硬膜外血腫的原因主要是與腦水腫的消除、增高的顱內(nèi)壓驟降及失去原有的顱內(nèi)壓發(fā)揮填塞效應(yīng)有關(guān),如:(1)當(dāng)顱內(nèi)的血腫被清除后失去填塞效應(yīng);(2)早期大劑量使用脫水劑,使顱內(nèi)壓下降得過(guò)早過(guò)快;(3)過(guò)度換氣及低血容量性休克;(4)腦血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活,而腦組織受損又釋放大量的凝血激酶,導(dǎo)致外源性凝血通路被激活,這2種通路相互作用,消耗大量凝血因子,引起凝血功能紊亂;(5)手術(shù)操作導(dǎo)致骨與骨之間、骨與硬膜之間再移位,從而導(dǎo)致遲發(fā)性硬膜外血腫的形成。

綜上所述,影響外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫的因素有很多,是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期確診及合理科學(xué)的處理等起著重要的作用。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,要求神經(jīng)外科的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)顱腦外傷的患者伴發(fā)遲發(fā)性硬膜外血腫具有高度預(yù)見(jiàn)性,強(qiáng)化專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)校,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫的臨床表現(xiàn),進(jìn)行必要的CT復(fù)查,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和及時(shí)治療,可以提高顱腦損傷患者的治愈率、降低患者的致死率和致殘率。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:436～442.

[2]田力學(xué),左煥琮,秦志平.外傷性顱內(nèi)遲發(fā)血腫的早期診斷[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,4:242.