老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同麻醉方式的探討

黎文彬 劉志剛

(湖南省郴州市桂陽縣中醫(yī)醫(yī)院 湖南郴州 424400)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)大部分適應(yīng)證為老年患者,但其心肺肝腎功能代償有限且多有合并癥,術(shù)中出血相對較多,病人能否耐受手術(shù)和麻醉,是手術(shù)成功并獲得良好愈后的決定性因素。選擇何種麻醉方法對病人的影響最低,安全性最高?本文回顧性分析我院本年度診治的70例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的臨床資料,比較腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉和全憑靜脈麻醉的麻醉效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例,男26例,女44例,年齡65～92歲,體重40～72kg,ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前并發(fā)癥均對癥治療。將患者隨機(jī)分為腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉組和全憑靜脈麻醉組。各組35例,2組間性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉組:采用腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉?；颊呷胧液箝_放外周靜脈,由于疼痛患者大都表現(xiàn)為血壓升高,心率加快,原有高血壓患者血壓會(huì)更高。在搬動(dòng)患者前均給予咪達(dá)唑侖2～3mg,蘇芬太尼10μg以充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,常規(guī)吸氧(1.5L/min)。在局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺,在連續(xù)CVP監(jiān)測下給予一定程度的擴(kuò)容,以神經(jīng)刺激儀定位行患側(cè)腰叢神經(jīng)阻滯麻醉,給予1%利多卡因20mL,0.5%羅派卡因20mL,共計(jì)40mL。以2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺,以1%地卡因行舌根部、咽后壁及聲門部噴霧麻醉,表面麻醉生效后靜脈注入順式阿曲庫胺25mg,靜脈緩慢注入依托咪酯0.2mg/kg(入室后已給予咪達(dá)唑侖2～3mg和蘇芬太尼10μg),待患者意識(shí)消失和肌肉松弛后插入帶有術(shù)中可注入表面麻醉劑的氣管導(dǎo)管,術(shù)中以瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯行麻醉維持,用藥量是單純?nèi)橛盟幜康?/3～1/2左右。于手術(shù)結(jié)束前10～15min停藥,停藥前自氣管導(dǎo)管注入表面麻醉劑以減少清醒時(shí)氣管導(dǎo)管的刺激。待患者完全清醒后拔管送入病房。全憑靜脈麻醉組:采用丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合阿曲庫銨全憑靜脈麻醉?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR),氣管插管后增加監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.15mg/kg,芬太尼2～3μg/kg,依托咪脂0.2～0.3mg/kg,阿曲庫銨0.4～0.5mg/kg。麻醉維持:術(shù)中微量泵靜脈推注丙泊酚4～12mg/(kg·h),瑞芬太尼0.5～1μg/(kg·min),阿曲庫銨0.07～0.1mg/kg。麻醉機(jī)控制呼吸,潮氣量8～10mL/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比1∶1.5～2.0。所有患者于手術(shù)結(jié)束前25min左右停止推注阿曲庫銨,靜脈注射曲馬多50～100mg或地佐辛5mg。手術(shù)結(jié)束前5min停止注射丙泊酚,手術(shù)結(jié)束時(shí)停止注射瑞芬太尼。麻醉誘導(dǎo)期和氣管拔管期用血管活性藥物調(diào)節(jié)HR、血壓。

表1 2組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的比較(±s)

表1 2組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的比較(±s)

注:與麻醉前相比,#P<0.05

組別 腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉組 全憑靜脈麻醉組指標(biāo) 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后HR(次/min) 93±8.8 92±8.4 88±7.4 78±2.6 SPO2(%)98±0.5 98±0.5 96±0.5 (89±0.3)#SBP(mmHg)158±7.6 (155±8.5)# 156±5.5 (149±3.4)#DBP(mmHg)82.5±8.4 83.2±5.3 82.5±5.2 79.8±4.4 CVP(cmH2O)6±2.3 (8±0.5)# 7±2.4 (5±1.8)#

表2 2組麻醉效果及Bromage評分

表3 2組麻醉起效時(shí)間及清醒時(shí)間(±s)

表3 2組麻醉起效時(shí)間及清醒時(shí)間(±s)

組別病例 麻醉起效時(shí)間(s)清醒時(shí)間(min)腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉組 35 65±17 7.3±2.9全憑靜脈麻醉組 35 237±35 34±16

1.3 觀察指標(biāo)

從以下2方面比較2組患者:(1)麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)變化:心電圖、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度。(2)術(shù)中麻醉時(shí)效和效果:麻醉起效時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果(Bromage評分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的比較

腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),全憑靜脈麻醉組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大。結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P<0.05),見表1。

2.2 2組患者術(shù)中麻醉時(shí)效及效果的比較

術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間,下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度的評定采用Bromage改良法,0分:無運(yùn)動(dòng)阻滯,踝、膝、髖關(guān)節(jié)都能活動(dòng),伸直下肢能抬離床面。1分:伸直下肢不能抬離床面,能屈曲膝關(guān)節(jié)。2分:不能屈曲膝關(guān)節(jié),但能屈曲踝關(guān)節(jié)。3分:踝,膝,髖關(guān)節(jié)都不能活動(dòng)。術(shù)中鎮(zhèn)痛的評價(jià)(由麻醉者評價(jià)),極滿意(無痛,無須任何輔助用藥),滿意(稍有不適,無須加靜脈鎮(zhèn)痛藥),不滿意(疼痛不可忍受,改用其他麻醉方法,可完成手術(shù))。經(jīng)對比腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉組麻醉效果優(yōu)于全靜脈組。見表2,表3。

3 討論

本研究分別采用腰叢阻滯復(fù)合淺全麻醉和丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合阿曲庫銨全憑靜脈麻醉2種麻醉方式,結(jié)果顯示:2組患者在血流動(dòng)力學(xué)及麻醉時(shí)效和效果等方面比較均有顯著差異(P<0.05)。腰叢阻滯復(fù)合淺全麻醉組麻醉效果顯著優(yōu)于全憑靜脈麻醉組。

在全靜脈麻醉組中,所使用瑞芬太尼是μ受體激動(dòng)劑,直接通過血液或組織中非特異性酯酶快速水解,代謝基本不受血漿酯酶(假膽堿酯酶)及抗膽堿酯酶藥的影響,且不依賴于肝腎功能;血腦平衡時(shí)間(50%)為(1±1)min,消除半衰期為9.5min,時(shí)量相關(guān)半衰期(CSHT)為3～5min,具有起效快、作用時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。腰叢阻滯復(fù)合淺全麻醉組病例采用腰叢神經(jīng)阻滯,對老年患者的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微,單純采用腰叢阻滯麻醉,其效果大都不完善,故本組病例采用腰叢阻滯復(fù)合淺全麻方法既可以完全消除手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),又可以控制氣道,以消除側(cè)臥位時(shí)氣道管理困難的因素。

綜上所述,在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,采用腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉更加安全有效,其麻醉效果優(yōu)于采用丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合阿曲庫銨全憑靜脈麻醉方式。腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中值得臨床推廣使用。

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