90例肝膽管結(jié)石患者手術(shù)治療的療效與觀(guān)察

劉孝僚

(湖南省武岡市第二人民醫(yī)院 湖南武岡 422400)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于肝管匯合部以上的肝管內(nèi)結(jié)石,由于肝膽管結(jié)石時(shí)肝臟及膽道病變的復(fù)雜性和廣泛性,常會(huì)發(fā)生狹窄臨床常采取手術(shù)治療,手術(shù)方式的選擇不僅關(guān)系到結(jié)石清除同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)也是手術(shù)治療研究的重點(diǎn)[1]。根據(jù)這一情況我院于2008年3月至2011年8月共收治90例肝膽管結(jié)石患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例患者,男45例,女45例;年齡3～85歲,平均年齡42.3歲;既往膽道探查1～7次,平均1.4次左肝膽管結(jié)石29例,右肝膽管結(jié)石32例,雙側(cè)肝膽管結(jié)石29例,既往一次膽道手術(shù)者23例,2次者11例,3次者6例,所有患者均行常規(guī)肝、腎功能檢查,不能確診者經(jīng)B超、CT、ERCP、PTC、T管膽道造影等影像學(xué)檢查確診。在患者知情同意情況洗,依據(jù)患者病情及治療方式隨機(jī)分為對(duì)照組(45例)和觀(guān)察組(45例),2組性別、年齡、病程等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

本組90例患者均采用手術(shù)治療,對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)腹肝部分切除術(shù)及T管引流術(shù),具體方法參考付伯祥［2］的報(bào)道。觀(guān)察組采用肝膽總管切開(kāi)取石及膽腸吻合內(nèi)引流術(shù),具體方法參考龍俊［3］等的報(bào)道。

1.3 觀(guān)察方法

觀(guān)察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后、殘石率、復(fù)發(fā)率及2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考龍俊[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,略有改動(dòng)。術(shù)后各項(xiàng)癥狀、體征消失,或僅有上腹部不適,無(wú)需特別處理為優(yōu)良;術(shù)后仍有腹痛、發(fā)熱,需進(jìn)一步住院治療為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(180.2±12.1)min,術(shù)中出血量(142.2±23.3)mL,術(shù)后殘石8例(17.8%),4例復(fù)發(fā)(8.9%),術(shù)后切口感染5例,后經(jīng)抗感染、通暢引流、換藥處理后痊愈。膽漏2例,同樣方法處理后好轉(zhuǎn)胸腔積液1例,經(jīng)胸穿抽液抗感染治療后痊愈觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間(128±10.1)min,術(shù)中出血量(55.8±15.2)mL,術(shù)后殘石1例(2.2%),未見(jiàn)復(fù)發(fā)者及明顯并發(fā)癥者。觀(guān)察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短術(shù)中出血量少,術(shù)后殘石率低復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.05,見(jiàn)表1。

3 討論

外科肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原則是應(yīng)盡可能做到去除病灶、取凈結(jié)石、解除狹窄、膽道通暢和防止膽道感染[5]。針對(duì)肝膽管結(jié)石病復(fù)雜的肝內(nèi)外膽道及肝臟病變有多種手術(shù),應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及病人的全身狀況,選擇合適的手術(shù)方法。主要的手術(shù)方法有肝膽管切開(kāi)取石術(shù),肝葉或肝段切除,膽管狹窄矯形,各種類(lèi)型的內(nèi)外流術(shù)等。其中去除病灶是手術(shù)治療的核心,其他則是針對(duì)并發(fā)癥的治療。必須強(qiáng)調(diào)在首次手術(shù)前對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估,爭(zhēng)取在一次取凈結(jié)石的同時(shí),對(duì)肝膽管狹窄給予充分糾正。

膽管切開(kāi)取石術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例,旨在暫時(shí)通暢引流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備,治療效果差。只有對(duì)受累的肝管及肝臟病變輕微,取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)殘留病灶,膽管上、下端通暢,無(wú)狹窄或其他病變者的病例,適用于單純膽總管切開(kāi)取石、T管引流,若伴有膽囊結(jié)石或膽囊炎,可同時(shí)行膽囊切除術(shù)[6];或合并膽總管擴(kuò)張而肝門(mén)部相對(duì)狹窄者,可切開(kāi)膽總管及肝門(mén)部膽管,取凈結(jié)石,行T管引流,因膽管下端擴(kuò)張,一般不會(huì)造成膽管狹窄?？勺鳛榇_定性手術(shù)方式,但術(shù)后需要采取積極措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。通本組6例行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石T管引流。急診行膽總管切開(kāi)取石、T管引流,術(shù)中難以取盡結(jié)石,使術(shù)后結(jié)石殘留率很高,雖然術(shù)后通過(guò)T管竇道將結(jié)石取盡,但肝門(mén)部膽管及肝內(nèi)膽管狹窄并未解決。肝門(mén)部膽管及肝內(nèi)膽管狹窄是膽道再次與多次手術(shù)的重要原因,也是結(jié)石再生的主要原因,導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作。故肝內(nèi)膽管結(jié)石宜盡量少行急診手術(shù)[7]。

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組相比(±s)

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組相比(±s)

注:與對(duì)照組相比,*P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后殘石(%)復(fù)發(fā)(%)觀(guān)察組 45 (128±10.1)* (55.8±15.2)* 2.2* 0*對(duì)照組 45 180.2±12.1 142.2±23.3 17.8 8.9 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

本研究通過(guò)2種方法治療肝膽管結(jié)石臨床療效的比較,我們將患者分為45例采用常規(guī)開(kāi)腹肝部分切除術(shù)及T管引流術(shù)對(duì)照組和45例肝膽總管切開(kāi)取石及膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)觀(guān)察組,2組術(shù)前一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分別經(jīng)治療后比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、出血量、術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率及2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果表明,觀(guān)察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少,術(shù)后殘石率低、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),上所述,經(jīng)肝膽總管切開(kāi)取石及膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)治療效果顯著優(yōu)于常規(guī)開(kāi)腹肝部分切除術(shù)及T管引流術(shù),所以臨床上值得推廣應(yīng)用。

[1]車(chē)斯堯,葉觀(guān)瑞.手術(shù)結(jié)合膽管鏡治療肝膽管結(jié)石750例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(10):1498.

[2]付伯祥.80例肝膽管結(jié)石的臨床療效觀(guān)察[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2010,2(1):23～24.

[3]龍俊,戴佳樂(lè).90例肝膽管結(jié)石患者的手術(shù)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(20):78～79.

[4]龍俊.100例肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(19):177～180.

[5]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)普外基與臨床雜志,2001,8(2):65～66.

[6]吳 在 德,吳 肇 漢.外 科 學(xué)[M].第7版.北 京:人 民 衛(wèi) 生 出 版 社,2008:545～549.

[7]梁力建.徹底治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(6):325～326.